剂量体积参数对老年食管癌三维适形放疗后发生放射性肺炎的影响

熊琦，谢玲

(1.罗山县人民医院 肿瘤放疗科，河南 信阳 464200；2.罗山县人民医院 肿瘤科，河南 信阳 464200)

食管癌属于胸部恶性肿瘤里较常见的一种[1]。放射疗法是目前临床对于无法进行外科手术治疗患者多采用的方法之一，虽然放射线可以局部抑制和杀灭癌变细胞，但也会对周围正常组织造成放射性损伤。放射性肺炎(RP)是胸部肿瘤放疗最常见的并发症之一。胸部放射治疗后小于6个月的早期肺损伤主要表现为RP。按照放射性肺炎诊断分级标准可分为0～Ⅳ级，0～Ⅰ级无明显症状或仅有轻度干咳、劳累性呼吸困难；Ⅱ～Ⅳ级：症状明显，呈持续性咳嗽，呼吸困难明显加重并严重影响生活，甚至需要吸氧或激素治疗[2]。RP的发生和多种因素有关，具体机制尚未明确，许多研究认为不同的放射剂量对RP的产生和发展有重要影响。本文即分析研究老年食管癌患者应用三维适形放疗的剂量体积直方图(DVH)参数对放射性肺炎发生的影响。具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择罗山县人民医院2018年6月至2020年6月收治的患有食管癌并接受三维适形放疗的老年患者79例，经院伦理委员会批准通过并收集所有患者放疗前后的相关资料，①一般临床资料：性别、年龄、吸烟史、化学治疗史、食管癌TNM分期、癌变位置等；②接受不同的DVH参数：分别接受不同照射剂量的肺体积占全肺体积百分比(表示为V5、V10、V20、V30、V40)和全肺平均照射剂量(MLD)[3]；③对患者行三维适形放疗后每月定期随访：体格检查、血检、胸部CT检查等[4]，随访持续至放疗后6个月。

纳入标准：①均符合《食管癌诊疗规范》中对食管癌的诊断[5]，且经病理学检查确诊；②患者年龄均超过60周岁；③患者均应用三维适形放疗，在放疗前后都有完整的病历资料并接受研究随访；④患者及家属均表示对研究了解并签署自愿参与研究同意书。

排除标准：①合并其他严重的胸、肺部疾病，如肺结核、肺间质疾病、胸膜炎等；②合并多器官严重损伤、出血、穿孔、严重感染等放疗禁忌证；③放疗前预计生存期不足6个月或癌变累及多段食管。

1.2 方法

1.2.1 放疗方法

固定体位后使用CT扫描中下颈部和全胸部及上腹部，层厚定为2～4 mm，通过扫描影响勾画放疗靶区及器官。CTV在GTV的基础上，左右前后各放0.4～0.9 cm，上下方向各向外放2～4 cm；放射治疗剂量根据治疗计划调整：根治性为60Gy，术后辅助为50～60 Gy，常规分割剂量应用2 Gy/F，以98%等剂量线包绕95%以上计划靶体积，正常组织限定剂量为：心脏V30＜40%，V40＜30%；脊髓剂量＜45 Gy；双肺平均剂量均＜20 Gy，V20＜30%，V30＜20%。3D-CRT期间定期查血常规1次/周，肝、肾功能2次/半月[6]。

1.2.2 放疗后随访及RP诊断标准

放射治疗后每月都对患者进行定期随访检查，并参照RP的诊断标准[7]，诊断患者是否因应用三维适形放疗患有RP及其分期：①半年内有接受胸部放射线照射史；②照射部位出现影像学改变且变化部位局限区域内；③出现干咳、呼吸困难、胸痛等症状；④鉴别诊断排除其他因素。

1.3 统计学方法

2 结 果

参与研究的79例患者均接受3D-CRT的完整疗程，其中未发生RP患者44例(55.69%)为未产生RP组；发生RP患者35例(44.30%)为产生RP组，0～Ⅰ级27例，Ⅱ～Ⅳ级8例。

2.1 两组患者的一般临床资料比较

产生RP组与未产生RP组的性别、年龄、吸烟史、化学治疗史、食管癌TNM分期、癌变位置比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 产生RP组与未产生RP组一般资料比较

2.2 不同的DVH参数与RP发生的关系

产生RP组与未产生RP组的DVH参数V5、V30、V40比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；产生RP组的DVH参数V10、V20、MLD高于未产生RP组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不同的DVH参数与RP发生的关系(±s )

表2 不同的DVH参数与RP发生的关系(±s )

DVH参数 产生RP组 (n=35例)未产生RP组(n=44例) t P V5/% 49.89±12.44 51.80±11.63 0.703 0.242 V10/% 42.32±12.03 37.81±10.24 1.799 0.037 V20/% 25.03±8.68 20.74±8.29 2.237 0.014 V30/% 16.72±6.42 15.91±6.59 0.548 0.292 V40/% 11.68±5.91 9.92±5.69 1.342 0.091 MLD/Gy 1364.77±326.28 1228.61±287.12 1.970 0.026

2.3 影响老年食管癌应用三维适形放疗后发生RP的多因素Logistic回归分析

将表1、2结果中差异有统计学意义的DVH参数V10、V20、MLD设为自变量，并进行赋值(均为连续赋值)，以老年食管癌患者应用3D-CRT后发生RP的情况为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果表明DVH参数V10、V20、MLD是老年食管癌应用三维适形放疗后发生RP的独立危险因素(OR=5.737，95%CI为2.522～13.051；OR=3.770，95%CI为1.657～8.575；OR=4.362，95%CI为1.917～9.923；P＜0.05)。见表3。

表3 影响老年食管癌应用三维适形放疗后发生RP的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

我国作为食管癌大国，其发生率和致死率均高于全球水平，目前临床针对食管癌的主要治疗手段是外科手术、药物治疗、放化疗，而RP是放射治疗最常见的并发症，不仅会限制医生设定的处方剂量，还会影响治疗效果和预后[8-9]。

现部分医院会对食管癌患者应用三维适形放射治疗，3D-CRT作为高精度的放疗手段，利用CT扫描图像组建肿瘤的立体结构，并在不同方向设置相应的照射野，采用与病灶形状对应的铅制防具，使得高剂量照射区的形状在三维立体方向上与靶区形状一致，病灶周边的正常细胞射线受量降低，从而减少对正常细胞组织的损害。放射治疗的剂量体积参数即正常肺组织接受高于5 Gy，10 Gy，20 Gy，30 Gy 及40 Gy照射的体积百分比，分别记为V5，V10，V20，V30和V40是研究预测放射性肺炎的主要参数指标。本研究选取79例老年食管癌并接受三维适形放疗的患者进行回顾性分析，对其临床一般情况、放疗接受不同的计量体积参数及放射治疗后6个月之内RP的发生情况进行收集，研究结果显示DVH参数V10、V20、MLD是患有食管癌鳞癌的老年患者应用 3D-CRT后发生RP的相关因素。但三维适形放射治疗仍是一种较新颖的放射疗法，需要更多的临床研究分析其不同的计量体积参数对放疗并发症的相关性，多数文献认为胸部放疗计量体积参数大于一定范围时会对肺功能及RP产生影响，但其原因还需进一步的研究。

综上所述，DVH参数中V10、V20和MLD是老年食管癌患者应用三维适形放疗后发生放射性肺炎的独立危险因素，临床上对老年食管癌患者应用三维适形放疗时应优化放疗计划。