环孢素软胶囊联合小剂量醋酸泼尼松片治疗抗M型磷脂酶A2受体阳性膜性肾病患者的短期随访研究

王照斐

(河南省禹州市人民医院 肾病内分泌科，河南 禹州 461670)

膜性肾病(MN)是成人肾病综合征常见病因之一，其主要抗原为M型磷脂酶A2受体(PLA2R)，肾小球损伤主要由自身抗M型磷脂酶A2受体抗体(Anti-PLA2R Ab)诱发。抗PLA2R阳性MN患者临床主要表现为高脂血症、水肿、大量蛋白尿等，老年患者还会出现血栓栓塞、感染、肾功能衰竭等并发症，危及生命。因此，需采取积极有效治疗措施，以改善患者临床症状，控制并发症发生。醋酸泼尼松片具有抗风湿、抗过敏、抗炎等作用，但单独使用疗效欠佳[1]。环磷酰胺、环孢素是治疗MN的两种常用细胞毒性药物，能减少蛋白尿产生，相关研究指出，其与糖皮质激素联用能缓解临床症状[2]。本研究选取河南省禹州市人民医院抗PLA2R阳性MN患者76例，探讨环孢素软胶囊联合小剂量醋酸泼尼松片的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院抗PLA2R阳性MN患者76例(2018年1月至2019年7月)，依据随机数字表法分为对照组、观察组，各38例。对照组女13例，男25例；年龄20～60岁，平均(39.75±9.77)岁；病程3～12个月，平均(7.14±1.85)个月；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期7例。观察组女15例，男23例；年龄19～62岁，平均(40.93±10.02)岁；病程4～12个月，平均(7.66±1.78)个月；病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。两组年龄、性别、病理分期、病程等基线资料均衡可比(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者知情、自愿并签署同意书；经肾组织病理诊断证实为MN，经抗PLA2R抗体定量检测，抗PLA2R抗体滴度＞20 RU/mL；年龄≥18岁；病理分期Ⅰ～Ⅲ期。

排除标准：继发性MN；伴有严重高血压、糖尿病、精神疾病、肝肺功能不全、严重感染、消化道溃疡、免疫系统疾病、恶性肿瘤；对本研究所用药物成分过敏；妊娠期与哺乳期妇女；近期服用过免疫抑制剂。

1.3 方法

两组均给予低盐、优质蛋白饮食，行利尿、消肿等对症治疗。

对照组采用环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20023036，规格：0.8 g)联合小剂量醋酸泼尼松片(重庆华森制药股份有限公司，国药准字：H50021265，规格：5 mg)治疗，醋酸泼尼松片口服，0.5 mg/(kg·d)，两周后逐渐减量，依照患者病情将最低剂量控制在5～10 mg/d；0.8 g环磷酰胺与100 mL生理盐水混合静脉滴注，治疗6个月。

观察组在常规治疗的基础上采用环孢素软胶囊(Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号：H20140289，规格：50 mg)联合小剂量醋酸泼尼松片治疗，醋酸泼尼松片方法与剂量同对照组，环孢素软胶囊口服，5 mg/(kg·d)，治疗1周后血药浓度维持在150～200 ng/mL，服用3个月后剂量减至3 mg/(kg·d)维持治疗，共使用6个月。

1.4 疗效评估标准

治疗6个月后评估两组疗效。完全缓解：血清白蛋白(ALB)含量＞35 g/L，24 h尿蛋白定量(24 hUPro)＜0.3 g，水肿消失；部分缓解：血清ALB含量30～35 g/L，24 hUPro下降≥50%，水肿减轻；无效：血清ALB含量＜30 g/L，24 hUPro下降＜50%，水肿无改善[3]。完全缓解、部分缓解计入治疗有效。

1.5 观察指标

(1)比较两组疗效。(2)比较两组治疗前、随访3个月肾功能(24 hUPro、血清ALB、抗PLA2R抗体水平)、血脂[血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平]，于治疗前、随访3个月各抽取患者空腹静脉血，离心取血清，以购于日本奥林巴斯公司的全自动生化分析仪使用酶联免疫法测定血清ALB、抗PLA2R抗体水平，使用过氧化酶法测定血清TC、TG水平，留取24 h尿液，以购于山东翘华医疗器械有限公司的全自动尿生化分析仪使用磺基水杨酸法测定24 hUPro。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 两组疗效比较

两组治疗有效率比较，观察组高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组肾功能水平比较

治疗前，两组24 hUPro、血清ALB、抗PLA2R抗体水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；随访3个月，两组各脱落1例，观察组24 hUPro、抗PLA2R抗体水平低于对照组，血清ALB水平高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肾功能水平比较(±s )

表2 两组肾功能水平比较(±s )

注：两组由于患者失访，各剔除1例脱落病例。

组别 例数 24 hUPro/(g/24 h) 血清ALB/(g·L-1) 血清抗PLA2R抗体/(ng·L-1)治疗前 随访3个月 治疗前 随访3个月 治疗前 随访3个月观察组 37 6.14±1.98 0.66±0.25 21.58±3.42 35.82±5.21 734.82±209.71 352.38±96.25对照组 37 5.68±2.03 1.51±0.31 20.39±3.27 30.13±4.67 713.21±198.34 413.14±107.08 t 0.987 12.983 1.530 4.947 0.455 2.567 P 0.327 ＜0.001 0.131 ＜0.001 0.650 0.012

2.3 两组血脂水平比较

治疗前，两组血清TG、TC水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；随访3个月，观察组血清TG、TC水平低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组血脂水平比较(±s )单位：mmol·L-1

表3 两组血脂水平比较(±s )单位：mmol·L-1

注：两组由于患者失访，各剔除1例脱落病例。

组别 例数 血清TG 血清TC治疗前 随访3个月 治疗前 随访3个月观察组 37 4.05±0.57 1.59±0.34 7.69±1.02 5.02±0.58对照组 37 3.94±0.55 2.15±0.45 7.38±0.96 5.92±0.63 t 0.845 6.040 1.346 6.393 P 0.401 ＜0.001 0.183 ＜0.001

3 讨 论

美国肾脏病基金会建议糖皮质激素、环磷酰胺联用治疗MN，但由于该疾病复发率高，糖皮质激素、环磷酰胺使用剂量较大，存在一定潜在药物毒性，且具有引发糖尿病的风险，临床应用受到限制[4]。环孢素软胶囊可抑制T辅助细胞分泌与形成，恢复受损肾小球的基底膜屏障，并能促进入球小动脉收缩，降低肾小球的滤过率，从而减少尿蛋白排出量，在MN的治疗中逐渐得到应用[5]。郭景鸽[6]指出，对于MN患者采用环孢素A、小剂量醋酸泼尼松片治疗，治疗有效率为76.00%，远高于采用环磷酰胺小剂量醋酸泼尼松片治疗的对照组(50.00%)。本研究发现，观察组治疗有效率高于对照组(P＜0.05)，与上述研究结果一致。

24 hUPro是引发肾脏损伤的重要因素，常用来评估肾脏疾病患者预后，MN患者通常伴有大量蛋白尿，24 hUPro＞3.5 g；ALB是反映肾功能重要标志物，ALB无法经正常肾小球系膜至尿液，MN患者肾小球受损后可进入尿液，致使血清ALB水平下降；PLA2R是MN主要抗原，能结合肾小球上有关受体，形成免疫复合物，会损伤足细胞，诱导尿蛋白产生[7]。本研究结果显示，随访3个月，观察组24 hUPro、抗PLA2R抗体水平低于对照组，血清ALB水平高于对照组(P＜0.05)，提示环孢素软胶囊联合小剂量醋酸泼尼松片治疗抗PLA2R阳性MN患者，可改善肾功能。血脂异常与肾脏疾病发生、进展有密切关系，MN患者血液内白蛋白大量流失，使得肝脏大量合成脂蛋白、白蛋白，造成血脂水平不平衡，主要表现为TG、TC、LDL-C水平升高，HDL-C水平下降[8]。本研究发现，随访3个月，观察组血清TG、TC水平低于对照组(P＜0.05)，提示环孢素软胶囊联合小剂量醋酸泼尼松片治疗抗PLA2R阳性MN患者可降低血脂水平。

综上所述，环孢素软胶囊联合小剂量醋酸泼尼松片治疗抗PLA2R阳性MN患者疗效显著，可降低血脂水平，改善肾功能。