闭经源流考

姜德友，王金贺，冯晓玲

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

闭经属妇人三十六病中的痼疾,因其病情复杂，病程较长，难以在短期内治愈，故倍受各代医家重视，相关著述颇丰。闭经既为症，又为病，现从辨病角度着手，查考历代医学典籍，对其病名、病因病机及治法进行梳理和归纳，以冀指导临床。

1 病名沿革

《黄帝内经》称闭经为“不月”“月事不来”“血枯”等。秦汉以来又衍生诸多称谓，如东汉《神农本草经》提出“月闭积聚”之称谓，《金匮要略》将闭经描述为“经水断绝”，后成经典，为历代医家广泛沿用。晋代王叔和《脉经》袭张仲景之述，载“妇人病经水断”之名。隋代《诸病源候论》以病因病机命名为“瘀血候”，此为“月水不通候”中的一类证候，指代由于瘀血阻滞不通之闭经。宋代官修《圣济总录》称“月事不通”“月水不通”，齐仲甫在《女科百问》提到“月水闭绝不通”及“室女经候当行不行”。陈自明《妇人大全良方》又有“月水不通”“月水先闭”“女子不月”“月闭”等命名。后至明代，闭经命名趋于统一，如《女科撮要》及《万氏妇人科》将闭经称为“经闭不行”。从明代王肯堂《女科证治准绳》始，包括武之望《济阴纲目》、曹弼臣《保产全书》、张景岳《景岳全书》及清代《女科经论》《医宗金鉴》《女科指要》《女科切要》《竹林女寺科证治》等皆以“经闭”之名指代闭经。

2 病因病机

闭经发病机制可概括为实与虚两个方面。实者主要为寒凝血瘀痰湿，壅滞经脉不畅；虚者多为精亏血少，冲任气血不足，经血乏源。其病位可及五脏，以脾、肾、肝为主。冲任不充，胞脉不通是其主要病理机制。现将历代医家所述闭经病因病机整理归纳如下。

2.1 痰湿凝聚，胞脉壅滞 宋代陈素庵《陈素庵妇科补解》云：“经水不通有属积痰者……痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”，认为痰湿停聚，阻滞冲任，胞宫壅滞，可导致闭经。元代朱丹溪强调闭经多因痰阻，其《丹溪心法》提出：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不行”，认为痰湿积阻，胞门闭塞，可致经闭。明代《万氏妇人科》载：“惟彼肥硕者，膏脂充满，玄室之户不开，挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流……为经闭”，指出妇人形盛肥胖多属痰湿体质，易因痰浊瘀滞，致气血运行障碍而患闭经。清代吴道源《女科切要》承万全所论，言：“其肥白妇人经闭而不能者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”。

2.2 寒凝血瘀，经涩不行 《金匮要略》认为“虚、积冷、结气”是引起妇人杂病的3个主要病因，其中“积冷”指寒邪久积，凝聚不散。寒凝胞脉，经血凝滞可致妇人闭经。隋代巢元方重视寒邪致病，认为“得寒则涩闭，既为冷所结搏，血结在内”，可令月水不通。宋代官修《太平惠民和剂局方》亦提出“风寒邪气留滞经络，气血冷涩”可致经水断绝不通。明代万全《万氏妇人科》云：“行经之时，寒气自阴户而入客于胞门，以致经血凝滞，月信不行”，阐明若女子经期调护不当，寒邪内犯，凝结气血，而发闭经的病因病机。

2.3 脾失运化，冲任失充 《陈素庵妇科补解》载：“若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通”，脾胃虚弱，气血生化乏源，冲任空虚，血海不能满盈，则月经停闭。《寿世保元》引朱丹溪之述云：“或因脾胃不和饮食少进而不生血”，再次强调后天之本，对冲任亏盈的影响。《竹林寺女科》亦言：“误食辛热之物，以致血枯，冲任伏火”，阐明饮食无规律节制，损伤脾胃，致气血不足，冲任虚乏，血海不盈而闭经。

2.4 肾水不足，精枯经闭 明代虞抟《医学正传》云：“月经全藉肾水施化。”若肾精亏虚，化血无源，胞宫血脉空虚，从而引起月经稀少，乃至闭经的发生。明代张介宾《妇人规》也有“有因肾水亏不能生肝血而闭者”之述，强调肾精与女子闭经发生的联系，肾充经至，肾枯经闭。虞抟《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏……渐而至于闭塞不通”，再次说明肾水对女子行经之重要性，肾虚津竭，经血不足，致月经不至。此外，清代萧埙《女科经纶》载：“肾水既乏，则经水日以干涸，或先或后，淋漓无时。若不早治，渐至闭塞不通。”《傅青主女科》承萧埙所言，亦有闭经“肾水既乏”之论。

2.5 肝伤失藏，血涸经闭 《素问·腹中论》最早提及肝与闭经的联系：“若醉入房，中气竭，肝伤，故月事衰少不来也”。《诸病源候论》阐明《内经》所言肝伤月事不来，乃因“肝藏于血，劳伤过度，血气枯竭于内也”，女子以血为先天，肝主藏血，若肝伤失藏，血涸经枯，则经候不期。金元时期刘完素《黄帝素问宣明论方》亦有“年少醉入房室，气竭肝伤，故经衰少不来”之述，为“肝伤则血涸，脾胃相传，大脱其血”之故。此后，宋代《圣济总录》《妇人大全良方》及清代汪昂《素问灵枢类纂约注》皆有相同论述，强调闭经肝不藏血、血涸经闭的病因病机。

3 治疗

纵观历代医家所述闭经之方药治法，虚者补而通之、实者泻而通之为本病的基本治疗原则。如《女科经纶》引陈良甫曰：“血滞经闭宜破者，原因饮食毒热，或暴怒凝瘀积痰……若气旺血枯，起于劳役忧思，自宜温和滋补。”现从辨证论治、针灸及纳药疗法3个方面加以兹述。

3.1 辨证论治

3.1.1 祛痰除湿 祛痰除湿法治疗闭经于宋金元时期被正式提出，经明清医家继承，并得以充分发展。金元时期朱丹溪首先从“痰”论治妇科病证，《丹溪心法》言：“躯脂满经闭者，以导痰汤加黄连、川芎”，强调肥盛妇人的痰湿体质与闭经的密切联系，用导痰汤燥湿化痰，该论述至今仍对临床影响甚广，为后世医家从痰湿论治闭经奠定了基础。明清时期祛痰除湿法在治疗闭经的应用日趋成熟，明代孙一奎《生生子医案》载闭经者“脾湿生痰，脂满子宫”，法宜“调气消痰，燥湿熔脂”。清代吴道源《女科切要》认为“肥白妇人经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”，投以枳实、苍术、半夏、香附、乌药、厚朴、牛膝、桃仁之类，祛除痰湿，开膜通经。

3.1.2 活血化瘀 若血瘀阻滞冲任及胞宫，经血不能按时而至，应予活血化瘀法治疗。张仲景《金匮要略》载活血化瘀法治妇人经水不利方药众多，如土瓜根散、抵当汤、温经汤和下瘀血汤。宋代许叔微《普济本事方》载“通经圆。治妇人室女月候不通，疼痛，或成血瘕”，以此方活血行气、化瘀通经。此外，陈自明《妇人大全良方》亦载当归散、琥珀散、万病丸、红花当归散、桃仁煎、通经丸等，皆能理气活血，破瘀通经。至明代，涌现出大量体现活血化瘀法治疗闭经的方剂，如龚信纂《古今医鉴》归末破瘕汤、血竭散、破血金丹；王肯堂《女科证治准绳》千金桃仁煎、三棱丸、牡丹散、桃仁散；武之望《济阴纲目》行经红花汤、凌霄花散、瑞金散、土牛膝散等。

3.1.3 调补脾胃 隋代巢元方《诸病源候论》首次提出“肠中鸣，则月事不来，病本于胃”，强调脾胃虚弱，无力运化，气血乏源，是造成月经不至的重要原因。后世医家遵此述，对虚证闭经的治疗尤重调补脾胃。明清医著对闭经多以虚立论，强调脾胃的调护，如明代《济阴纲目·经闭》专设“论经闭因劳伤当大补脾胃”章节。王纶《明医杂著》云：“妇人女子经脉不行，有脾胃损伤而致者……只宜补养脾胃”，后附以益气养血健脾之药，补养脾胃使“脾旺则能生血，而经自行矣”。薛己《女科撮要》亦有“若脾虚而不行者，调而补之……脾胃损而不行者，调而补之”之述，用补中益气汤甘温补中，益气升阳，治脾胃虚弱闭经。

3.1.4 补肾益精 《黄帝内经》开创补肾益精法治疗闭经之先河，记载了妇科专方四乌贼骨一芦茹丸，方中乌贼骨补肾固涩，益肾中精血，芦茹既可散恶血，又能生血通经，治疗肾虚血枯之闭经。明代《景岳全书》言：“若其已剧，则必计所归，而专当顾本。甚至脾肾大伤，泉源日涸，由色淡而短少，由短少而继绝，此其枯竭已甚也”，张景岳不仅重视脾胃理论，更重视肾的重要作用，认为治疗闭经应注重养护肾精，特别是在疾病演化的加剧阶段顾护肾精更为必要。其亦云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”，再次强调“资血源”“安血室”的重要性。赵献可《邯郸遗稿》载：“补血兼不得滋水，滋水必兼补血，故必以六味丸滋水”，阐明了六味丸在治疗闭经中发挥的滋肾补血之功。清代沈又彭《沈氏女科辑要》承袭张景岳“血枯宜补”之说，推崇赵献可补水补火之六味丸、八味丸，亦强调补肾法在治疗闭经中的作用。

3.1.5 疏肝调气 针对情志失调等因素引发的肝伤气郁，经血闭阻者，治当疏肝调气，行血通经。陈自明《妇人大全良方》用茅香饮子“治女子经脉不行，胸膈满闷，身体麻木”，此方主以厚朴、藿香、陈皮等行气开郁，畅行全身经脉气机，气行则血行，血畅则经自出，恰合此法。明代薛己《校注妇人良方》言：“若气壅血滞而不行者，宜用乌药散”，方中重用乌药、木香、川楝子等行气疏肝开郁之品，通过调畅气机，达到行血通经之目的。万全《万氏妇人科》曰：“如因气郁血闭不行者，用开郁二陈汤主之”，此方由陈皮、茯苓、苍术、香附、川芎、半夏、青皮、莪术、槟榔、甘草、木香组成，体现调气行血、开郁通经之法。清代罗国纲《罗氏会约医镜》云：“有气郁者，其人心思未遂，忧愁怨恨，以致气结而血滞，法当调气，则血自行”，同样重视疏肝调气法在治疗闭经中的作用。

3.1.6 养血调经 妇人以血为本，以血用事。《妇人大全良方》载：“大率治病，先论其所主，男子调其气，女子调其血。”明代张介宾《景岳全书》有“女子以血为主，血旺则经调”之言，强调女子以血为基本，血是产生月经的物质基础，血旺则血海充盈，胞宫得以濡养，则月事如常。书中又载柏子仁丸治“若经候微少，渐渐不通……由阴虚血弱”闭经者。龚廷贤《寿世保元》载养血调经丸及养血通经汤，二方皆有大量当归、地黄等养血滋阴之品，治女子闭经阴血亏虚生热者。清代周诒观《秘珍济阴》言：“经闭服破血破气药而不应者，宜养血，俟其自行”，强调治疗闭经破血不效者，当以养血法治之，提出“治血枯经闭”养血活经汤，又歌曰：“养血活经当归桂，茜草丹参泽兰配，川芎乌贼酒同煎，血枯经闭不须虑”，此方专为血虚闭经而设。

3.2 针灸疗法 通过对古籍文献的整理，从辨证施治角度，将针灸治疗闭经分为以下4个方面。一是驱寒通经。晋代王叔和《脉经》曰：“妇人月使不调，王月则闭……刺足少阴经，治阴，在足内踝下动脉(即太溪穴也)”。宋代王惟一《铜人腧穴针灸图经》载关元穴主“月脉断绝，下经冷”，可见对于寒邪闭经，常选肾经原穴太溪及小腹部关元穴，以图驱寒通经。二是泻热通经。明代王肯堂《女科证治准绳》云：“经脉不通，已有寒热，此穴大效。三阴交”，可见对于热闭，古人取三阴交，用泻法。三是疏郁通经。唐代孙思邈《备急千金要方》载水原、照海穴主“月水不来而多闷，心下痛”，对于心神失调、情志郁闭引起的闭经，历代医家常根据病因病机分别选取与心包、肾、脾、胃、肝等脏腑相关穴位，着重调节情志、疏郁通经。四是补虚通经。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》言：“女子绝子，血在内不下，关元主之。”关元属任脉，可补肾培元固脱，治肾阳不足之闭经。明代高武《针灸聚英》言：“经脉虚耗不行者，补之，经脉益盛则通。”李梴《医学入门》亦有妇人通经，虚者补合谷之述。清代《灸法秘传》曰：“妇人月水枯闭者，当灸腰俞可愈。”腰俞穴属督脉，位于骶部，近下焦，灸腰俞可强肾阳，补气血，治血枯闭经。

3.3 纳药疗法 《金匮要略》载有纳药矾石丸治妇人经水闭不利，其曰：“矾石丸方……末之，炼蜜和丸，枣核大，内脏中，剧者再内之。”《备急千金要方》载：“治月经不通方：取葶苈一升为末，蜜丸如弹子大，绵裹，纳阴中，入三寸。每丸一宿易之，有汁出止。”《儒门事亲》载治妇人月经不来的“如圣丹”，其用法为“绵子裹，纳于阴户”，同样属于外用纳药法。明代龚廷贤《万病回春》及《寿世保元》分别载“反经丸”和“下取通经丸”纳阴中治妇人经闭不通，用法为“绵裹三层，系放筒上，将线系住，送入阴户内三、四寸许”。《济阴纲目》有纳药法治痰结闭经四方：一是“掌中金丸，治妇人干血气……每日一丸，新绵包之，纳阴中”；二是“一粒仙丹，治妇人干血痨，并赤白带下，种子如神……却以葱汁浸湿药头，送入子宫极深处，整一日一夜，取出药不用”；三是“通经下取方，曾试验神效……薄绵裹，以五寸竹管纳阴户中，候热时，先通黄水，次则经行”；四是《金匮》矾石丸。

4 结语

闭经病因病机复杂，主要有虚实两端，实者多因邪气阻隔，冲任瘀滞，脉道不通，经不得下；虚者多由精血匮乏，冲任不充，血海空虚，无血可下。其发病主要责之于肝、脾、肾三脏。中医药治疗闭经以“通”为大法，即虚则补而通之，实则泻而通之。辨证处方、针灸及纳药多措并举，因人制宜，灵活施治，具有显著的特色及优势。