新生儿科护理文件书写常见问题及防范措施

闫地瑞 许伯容

自2002年《医疗事故处理条例》颁布与实施以来，人民的法律意识与自我保护意识不断增强，护理记录作为住院病人病情及治疗的动态监测记录[1]，护理文件成为处理医疗纠纷中的重要依据[2]。为规范新入护士及轮转护士护理文件书写，减少医疗事故纠纷，我科对每日出院护理病历质控中的易错点汇总并反馈，2020全年共质控护理病历1560 份，其合格率从90.6上升至为97.2%，现将常见问题与错误报告如下。

1.常见问题：

1.1信息来源误差。①年龄不一致，比如，一黄疸病人入院时年龄为2+天，而实际年龄应为2天6小时，主要是由于医生还未完善病历，而护士按照入院证上时间来记所录导致的。②阳性体征与医生病程不一致主要是由于双方在接收新病人时护士通常比医生先一步查看病人，另外医生对细节的关注不及护士，这就导致医护记录不一致。

1.2.记录遗漏。①个别病人体温单漏登记入院时间、体温、体重，原因是由于新入护士未养成查对的良好习惯，（ 2）关于新生儿疾病筛查与听力筛查是否在我科免费做未勾选。

1.3.留置针拔针后未评估穿刺部位皮肤情况及拔针原因;未勾选留置针完整性。新入或轮转护士刚开始书写护理病历时评估不全面会有所漏项。

1.4.在我科肌注乙肝疫苗患者儿只在护理记录中有体现，未在出院查对单上勾选：“已肌注乙肝疫苗”。

1.5.无执照人员书写病历后未及时找指导老师双签名。一方面是由于临床工作繁忙忘记了，另一方面是带教老师没有及时检查其工作完成质量。

1.6.病历涂改或代签他人的姓名。某些护理人员为了保持病历整洁，使用刀片刮去原有写错的字迹或重新抄写病历并代签上他人姓名，这种行为大大降低了护理文件可信度，在发生纠纷时对护理人员合法权益的保护带来不利的一面。

2.应对策略：

2.1加强医护之间的沟通与交流。医师与护士、护士与护士应认真进行床头和书面的交接班，培养护士的责任心和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时应予以核实纠正， 避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾。

2.2加强质量管理。强调培训先行。组织新入或轮转人员学习《病历书写规范》，对新的护理文件书写要求护士会统一学习，人人掌握;规范科室护理文件书写格式，制作护理文件书写模版并打印放在每个病房以加强护理文件书写同质性;责任护士负责书写结束后自查护理文件，指导老师下班前再次检查，质控人员按照质控计划进行质控，护士长不定期进行抽查。同时针对新入或轮转人员，将护理前辈总结出书写技巧或经验进行分享，同时将易漏项、易错点一一分析，养成每班查对的良好习惯，及时发现与纠正一些遗漏或错误，同时办公护士及病历质控护士把好二级质控的作用， 把好出科病历质量关， 特别是危重病人病情变化及抢救记录，发现问题及时修改， 对存在共性问题和疑点问题组织讨论，指导护士规范书写。

2.3严禁不规范涂改病历和冒充他人签名，由于护理记录是客观资料， 发生医疗纠纷时成为举证责任倒置的证据，因此按卫生部文件书写规范中规定的记录中如需修改地方划双线，修改后能辨认原字迹，并签上姓名和日期。

3.总结

通过持续质量改进，我科自形成一套文件检查与反馈流程，对检查中出现的针对个性问题与责任护士进行个别沟通指导，共性问题进行日反馈、月反馈总结，制定科室专项持续改进计划，上述文件书写存在的问题，经采取一系列对策处理后，文件书写存在的错误问题明显减少，2021年度护理文件书写合格率明显高于去年同期水平，因此，只要各级医护人员重视，采取有效的预防及整改措施，不但能够提高護理书写质量，同时也为人类生命安全带来保障。

参考文献：

[1]韩琳琳. PDCA在降低护理文件书写错误率中的应用[J]. 当代护士（下旬刊），2020，12：185-186.

[2]刘艳玲.护理质量持续改进模式在老年腹腔镜胆囊切除中的临床应用[J].当代护士 （上旬刊） ， 2017 （10） ：61～63.