可溶性髓样细胞触发性受体-1 对呼吸机相关性肺炎预后评估中的临床价值

朱金强 林肖琴 张近波 金晓红 董美平 曹烈祥 鄢来超

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气过程中常见且严重的并发症之一。一旦发生VAP，易造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，甚至威胁生命[1]。近年研究发现，可溶性髓系细胞触发受体-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）在致病菌感染诊断方面具有较好的效能[2]，目前研究已经证实sTREM-1 在社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、细菌性肺炎和脓毒症等炎症性疾病中具有重要的临床诊断价值[3]，同时研究发现血清sTREM-1 表达水平可准确反映脓毒症患者病情的严重程度[4]，但sTREM-1 对VAP 患者预后判断价值有待于进一步研究。因此，本次研究拟观察sTREM-1在VAP 患者血清中的表达水平，探讨其在VAP患者预后评估中的意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6 月至2020 年6 月期间温岭市第一人民医院ICU 住院行机械通气治疗的62例VAP 患者，所有患者均符合2013 年中华医学会重症医学分会制定的《VAP 预防、诊断和治疗指南》中的VAP 诊断标准[5]。其中男性33例、女性29例；平均年龄（49.16±9.28）岁，生命体征及急性生理学和慢性健康状况评价（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）评分为（17.73±3.06）岁，机械通气治疗时间为（13.35±2.92）d。排除：①年龄＜18 岁，或年龄＞80 岁的患者；②妊娠期及哺乳期妇女；③入院时已合并有肺部感染、肺部肿瘤患者；④入院时病情极为严重，预期3 d 内可能死亡的患者或放弃进一步治疗患者。本次研究方案已通过医院伦理委员会审核和批准，患者及其家属均知情本次研究内容，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有入选患者于确诊VAP 后24 h 内采静脉血5 ml，高速离心15 min，吸取上清，保存于-80℃冰箱中。采用酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清sTREM-1 表达水平，严格按说明书操作。根据其28 d 存活与否分成存活组与死亡组，检测两组患者性别、年龄、平均动脉压、是否患高血压、是否患糖尿病及APACHE Ⅱ评分、临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）等指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件统计分析，计量资料以均值±标准差（）表示，采用t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验。采用ROC 曲线分析CRP、PCT、血清sTREM-1 对患者预后的预测价值，多因素logistic回归分析影响患者预后的危险因素。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根据入选患者确诊VAP 28 d 后的存活情况分为死亡组（16例）和存活组（46例）。两组患者的临床数据比较见表1。

表1 两组患者的临床数据比较

由表1 可见，死亡组患者APACHE Ⅱ评分、CPIS 评分、PCT 及sTREM-1 水平均高于存活组，机械通气时间长于存活组（t分别=2.59、2.37、2.13、2.72、2.92，P均＜0.05）；两组患者性别、是否患高血压、是否患糖尿病占比，以及年龄、平均动脉压、CRP等指标比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.09、0.03、0.10，t分别=0.69、0.82、0.91，P均＞0.05）。

2.2 各指标对VAP死亡患者的预测价值见表2

表2 各指标对VAP死亡患者的预测价值比较

由表2 可见，sTREM-1 对死亡患者阳性预测值89.64%，高于APACHE Ⅱ评分、CPIS 评分、PCT；sTREM-1 的ROC 曲线下面积（area under curve，AUC）为0.85（0.78～0.94）高于APACHE Ⅱ评分、CPIS评分、PCT。

2.3 多因素logistic回归分析见表3

表3 患者预后多因素logistic回归分析

由表3 可见，APACHE Ⅱ评分及sTREM-1 水平是患者死亡的危险因素（P均＜0.05）。

3 讨论

近年来VAP 的发病率有所降低，但最终死亡率可达19.4%～51.6%[6]，VAP 患者临床症状体征及肺部影像学检查均缺乏特异度表现，现有手段难以准确评估VAP 患者疾病预后情况，因此，寻找能够早期评估患者预后的指标刻不容缓[7]。

sTREM-1是Bouchon等[8]在2000年首次确认的一个与炎症相关的TREM 成员，在嗜中性粒细胞、成熟单核细胞和巨噬细胞表面表达，与感染的关系非常密切。sTREM-1 与脓毒血症、肺炎等感染性疾病关系密切，可作为感染性疾病诊断及评价预后的临床指标[9]，目前，国内外大量研究发现VAP 患者外周血中sTREM-1 均呈明显升高，认为sTREM-1 是预测VAP 的最强独立因素，具有重要的早期诊断评估价值，但将sTREM-1 应用于VAP 预后判断方面仍存在不同意见。

本次研究结果显示，死亡组患者APACHE Ⅱ评分、CPIS 评分、PCT 及sTREM-1 水平均高于存活组，机械通气时间长于存活组（P均＜0.05），考虑与死亡组患者全身状态差，肺部感染严重直接相关。另外，两组患者性别、是否患高血压、是否患糖尿病占比，以及年龄、平均动脉压、CRP等指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），考虑与CRP 作为炎症因子的标记物，影响因素多、特异度低有关。

本次研究显示，APACHE Ⅱ评分、CPIS 评分及sTREM-1 可用于评估VAP 患者预后，而sTREM-1预测VAP 患者预后AUC 为0.85，提示sTREM-1 的预测效能更高，是早期评估VAP 患者预后的有效指标，董亮等[10]的研究也支持这一结果。本次研究还显示，APACHE Ⅱ评分及sTREM-1 水平是患者死亡的危险因素（P均＜0.05），而CPIS 评分、PCT 水平则被排除，提示sTREM-1 水平可作为评估机械通气VAP 患者预后的可靠指标。由于入选患者均是行机械通气的入住ICU 患者，故APACHE Ⅱ评分入选影响预后的危险因素之中。由于死亡患者全身状态差，多脏器功能不全，并非只是单一的肺部病变及炎症因素，所以CPIS评分、PCT水平被排除在外。

综上所述，sTREM-1 水平可以早期预测VAP 患者预后，可为VAP 临床预后评估提供重要参考和指导。本次研究为单中心研究，结论尚需多中心、大规模的前瞻性随机对照试验进一步证实。