DRGs在西北地区某综合医院骨科绩效评价中的应用①

姜美琪,赵 锋,马国芳,张向阳

(新疆医科大学1公共卫生学院，乌鲁木齐830011;2第一附属医院，乌鲁木齐830054)

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是用于衡量医疗服务绩效以及进行医保付费的重要工具，其实质上是一种病例分类方案，即根据患者个体特征、疾病诊断、合并症与并发症、治疗方式、病症严重程度等因素将临床过程相似、资源消耗相近的病例分成不同DRGs组进行管理的体系[1]。

西北地区冬季时间较长，天冷路滑导致骨折等疾病发生率高，且骨科是医院内收治急诊、外伤患者较多的科室，具有一定的代表性。运用DRGs指标对新疆某三甲医院骨科进行绩效评价，目的在于从诊疗技术难度、诊疗覆盖范围、诊疗产出、时间效率、费用效率及诊疗安全等方面的横向对比，确定研究科室各病区在同行业中诊疗水平的地位，为科室建设发挥优势、弥补不足提供指导；从时间上的纵向对比，确定科室各病区近年来的技术水平和能力是否有所提高，明确各病区在住院医疗服务中的优劣，为医院推进DRGs应用和加强绩效管理提供理论支持[2]。同时为患者在病区选择，节约花费等方面实现个性化服务提供参考，为医院行政规划、内部预算提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源自2017年8月该研究医院开展药品零加成综合改革。为避免医药政策对住院费用的影响，且要避免季节性波动造成疾病分布均衡性改变[3]。本研究选取了研究医院取消药品加成后2018年1月1日-2019年12月31日骨科5个病区住院患者的病案首页信息，并应用上海联众DRGs分组器进行分组并计算相关指标。

1.2 研究方法使用DRGs工具进行风险调整后，对2018年与2019年的数据使用前后对比法从医疗服务的能力、效率、安全三个维度的指标进行分析[4]。(1)能力指标：DRGs组数（反映医疗服务广度）、总权重（体现住院服务总产出）和病例组合指数（case mix index,CMI）（评价医疗技术难度和诊疗水平），CMI计算公式为：CMI=(Σ某DRGs费用权重×该医院DRGs的病例数)/医院全体病例数；(2)效率指标：时间消耗指数和费用消耗指数（反映治疗同类疾病的费用或时间消耗情况），计算公式为：时间消耗指数=（Σ医院各DRGs组平均住院日×DRGs各组病例数）/医院总病例数，同理可得费用消耗指数；(3)安全指标：低风险组死亡率（疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率），计算公式为：DRG低风险组死亡病例数/DRG低风险组病例数。其中效益指标为总权重、CMI、DRGs组数，逆向指标为时间消耗指数、费用消耗指数和低风险死亡率。采用综合指数法对各项指标进行指数化处理[5]。效益指标指数化公式为：实际值／标准值。逆向指标指数化公式为：标准值/实际值，综合指数依据同类相乘、异类相加的原则计算。综合指数越高，表明其医疗服务效能越高。

2 结果

2.1 医疗服务能力该医院骨科包括A1、A2、A3等在内的5个病区，研究期限内5个病区入组病例数和DRGs组数都有不同程度的上升；从总权重来看，5个病区DRGs总权重都大幅度上升；从CMI值来看，病区A2、A3、A5的CMI值上升，病区A1、A4的CMI值下降，见表1。

表1 骨科各病区医疗服务能力

2.2 医疗服务效率5个骨科病区中，A4的时间消耗指数上升，A2的时间消耗指数保持稳定，没有变动，病区A1、A3和A5的时间消耗指数下降。费用消耗指数方面，除A4病区有小幅上升外，其余A1、A2、A3、A5病区的费用消耗指数均呈下降趋势。见表2。

表2 骨科各病区医疗服务效率

2.3 医疗安全相对权重值（relative weight,RW)＜2为常见疾病，RW＞2为疑难病例。骨科2018年的疑难病例权重分布在RW＞2的住院病例共451人，占比14.34%。其中权重在RW＞2段内A4病区病例数最多（126例），A1病区最少（3例）。2019年的疑难病例主要分布在2≤RW≤5段，占比20.67%，，A4病区有1例病例分布在5＜RW≤10段。两年内低风险死亡率皆为0%。见表3、4。

表3 2018年骨科各病区疑难病例权重分布及医疗安全

表4 2019年骨科各病区疑难病例权重分布及医疗安全

2.4 绩效指标指数化结果指标指数化后，结果显示骨科A5病区2018年及2019年均排名第一，综合指数分别为2.55、3.16。2018年综合指数从高到低依次为：A5病区、A1病区、A3病区、A4病区、A2病区。2019年综合指数从高到低依次为：A5病区、A1病区、A3病区、A2病区、A4病区。见表5、6。

表5 2018年骨科各病区指标指数化结果

表6 2019年骨科各病区指标指数化结果

3 讨论

3.1 DRGs指标应用的评价结果与建议通过DRGs风险调整，可以同时将不同医疗服务产出者进行直接比较。各项指标中，诊疗广度由DRGs组数反映，科室住院服务总产出由DRGs总权重评估，医疗难度由CMI反映，医院公益性由时间消耗指数和费用消耗指数体现，低风险死亡率则反映医疗安全，权重（RW）代表各DRG组的疾病严重程度，RW值的分布能够反映出医院及科室收治病例的难易程度[6]。本研究发现2019年骨科科室专业技术水平和能力有所提高，学科能力和影响力较2018年有所增强。未来骨科5个病区还需要在保持自身优势的同时，增加收治病种范围，提升疑难病例的收治比例，制订可行性措施，加强医疗质量监督，配合对医护人员培训与绩效考核，共同提高科室医疗服务质量。新医改要求医院应通过科学的绩效考核进行收入分配并不断完善考核激励机制，科室可以参考以上绩效数据，进一步进行绩效激励以达到精细化绩效考核的目的。DRGs应用于绩效考核可以有效发现和控制医院医疗行为，激励医院降低药物和耗材成本，减少卫生资源的浪费，有效地促进医学技术的探索发展，有利于为患者提供效能高、价格价、质量优的医疗服务。

3.1.1 医疗服务能力 本研究中骨科2019年较2018年综合服务能力有所提升，DRGs组数、DRGs总权重、CM1值均有提高，表明该研究医院收治住院病例数增加的同时扩大了病种收治的范围。A5病区2018年和2019年的能力综合指数均排名第一，排名第五的病区2018年和2019年分别是A2、A4病区。为继续提高骨科医疗服务效能，该科室应结合实际情况调整各病区收治病种比例，尽可能地收治难度系数高的患者，兼顾控制服务效率和质量，从而体现三级综合医院功能定位的发展目标。从具体的病区来看，A1和A4病区的CMI值2019年较2018年分别下降0.020 6和0.053 1，需注意提高收治技术难度高的病例占比。

3.1.2 医疗服务效率及安全 两年内低风险死亡率皆为零，医疗安全稳定。时间和费用消耗方面，骨科5个病区总体呈下降趋势，说明该科室采取措施减少了住院时间和住院费用。A1、A2、A3、A5病区的时间与费用消耗指数均有降低，但A4病区的时间消耗指数上升0.04，费用消耗指数上升0.01，虽然A4病区疑难病例数增加，有1例疑难病例权重分布在RW≥5段，但其效率综合指数连续两年排名第五，效率综合指数排名第一的病区2018年和2019年分别是A3、A5病区。A4病区应根据收治病例的实际情况，对病例住院日过长、住院费用高的原因进行分析，缩减住院时间和费用。

3.2 DRGs指标应用的启示DRGs分组的数据来源以出院病案首页为依托。病案首页数据的入组率是DRGs分组合理的保证[7]。本研究中，该医院骨科5个病区2019年数据不规范组数占比相较2018年有所降低，但仍需进一步规范病案首页填写。首先加强科室医生对病案首页填写的相关培训，严格按照ICD-10的相关要求明确主要诊断，详尽填写伴随疾病、合并症、主要手术、操作及特殊检查[8]；其次加强编码人员与科室医师的紧密合作与沟通，提高疾病编码水平；再者要加强对病案质量管理的日常监测，建立符合DRGs病案首页数据应用的质控体系，质控人员要对病历中存在的问题及时与医生反馈沟通，实现对病案数据质量的PDCA循环（plan,do,check and act,PDCA）持续改进,提升医疗服务水平。同时，不断完善医院信息系统，确保编码数据的高效、准确传输。DRGs分组引入了住院患者疾病危重程度和救治难度的考核，可以作为医疗质量评价和绩效考核中的一项管理手段。DRGs指标帮助临床科室认识其医疗服务优势与弱点，有针对性地规范诊疗行为、制定管理策略[9]。有效应用DRGs需医务科、信息中心、病案、统计、临床科室互相合作，要创建多学科协作（MDT）[10]，促进医院的质量管理得到飞跃和提升。