术中体温保护对老年关节置换术患者术后出血影响的Meta分析①

马 薇，石 伟，张 丽，洪 毅，马海平

（1新疆医科大学第一附属医院中心手术室/麻醉科，乌鲁木齐830054；2新疆昌吉州人民医院心导管室，新疆 昌吉 830011）

伴随着老龄化社会进程的不断加剧，全球老年退行性关节病变及外伤导致需要实施关节置换手术的患者逐年增加[1]。世界卫生组织(WHO)和外科护理改进项目(SCIP)公布的指导方针明确要求预防和减少老年手术相关并发症的发生[2-3]。体温作为一项基本生命体征在围术期被监测，临床上却常常忽略围术期体温的管理。特别是老年患者自身体温调节机能的减退，围术期容易出现低体温，术中低体温与很多术后并发症的发生有关。研究表明术中低体温与围术期出血量增加[4-7]、住院时间延长[8]和手术部位感染、麻醉苏醒延迟等风险密切相关[9-10]。但也有研究认为术中低体温不增加围术期出血风险[11]。本研究探讨老年关节置换术患者术中体温保护对术后出血的影响，旨在为临床提供有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准（1）纳入标准：①研究类型：以中英文发表的临床随机对照研究（RCT）；②研究对象：平均年龄≥57岁，行髋关节和膝关节置换手术的患者；③分组类型：积极的体温保护和常规体温保护。（2）排除标准：①年龄＜57岁；②非随机对照临床研究；③重复发表文献；④相关指标报告不明确的文献；⑤非髋关节和膝关节置换术的患者。

1.2 结局指标主要指标：术中出血量。次要指标：（1）术中输血人数；（2）术中体温（麻醉手术开始后1 h的体温）；（3）术后体温（手术结束后的体温）；（4）术后手术切口感染人数；（5）住院时间。

1.3 检索策略计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆（2014年第5期）、中国知网（CNKI）、中国生物医学网（CBM）、万方数据库（WanFang Data），检索时限为2000年1月―2021年7月。英文检索词为：Hip/knee replacement surgery，body temperature/temperature，bleeding/blood，中文检索词为：髋/膝关节置换术，体温，出血。以PubMed数据库为例，检索策略如下：#1 Hip/knee replacement surgery，#2 body temperature/temperature，#3#1 AND#2，#4 bleeding/blood，#5#3 AND#4。

1.4 文献筛选与资料提取文献筛选由2名研究人员严格按照纳入与排除标准独立完成，若纳入文献存在分歧，则进行进一步讨论决定其是否纳入，若讨论后仍无法达成一致，则由第3名研究者决定其是否纳入。所需资料的提取由两名研究者根据提前制定的资料提取表独立进行，提取完成后双方进行交叉核对，为避免主观偏倚，资料提取的整个过程对文献作者、国家、发表刊物等基本资料进行隐藏。

1.5 文献质量评估方法该研究的文献质量通过Cochrane协作网络提出的偏倚风险表进行了评估。风险表包括6个项目：随机序列生成模式，是否使用分配隐藏，是否使受试者和干预提供者隐藏，是否使结果评估者隐藏，结果数据是否完整，是否选择结果报告以及其他偏见来源。评估偏差风险的标准有“低风险”、“高风险”和“不清楚”。在此过程中，由两位作者独立评估文章的方法学质量。如有异议将由第三作者决定。

1.6 统计学分析数据采用Review Manager 5.3软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）及其95%置信区间（CI）进行表示；对于连续变量，获得每项研究的均值和标准差，并合并为均值差（MD）或标准均值差（SMD），置信区间为95%（CI）。对纳入的随机对照试验进行了统计异质性分析。当I2＜50%时，表明研究之间不存在统计学异质性，选择固定效应模型来合并效应量。否则采用随机效应模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的基本特征通过检索词获得相关文献共有675篇。剔除重复后文献剩余647篇，阅读题目及摘要初步筛选后文献剩余25篇，阅读全文后文献剩余17篇。最后纳入Meta分析的文献为8篇，共计951例患者。文献筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献基本特征

所纳入研究根据Cochrane协作网制定的Cochrane Handbook 5.1.0中推荐的随机对照试验偏倚风险评估方法进行质量评估，所纳入的8项研究均采用随机对照临床试验，资料均比较完整，研究质量评价结果见图2。

图2 文献质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术中出血量的比较 研究纳入8项研究[11-18]，报道了术中出血量，Meta分析的结果显示：由于研究的异质性较大故采用随机效应模型，MD值为 ：-46.57，95%CI：[-76.23，-16.91]，I2=94%，P＜0.002。结果表明，术中采取积极的体温保护策略较常规体温保护的患者术中的出血量显著减少，差异有统计学意义（见图3）。

图3 两组间术中出血量的比较

2.2.2 术中输血例数的比较 研究纳入3项研究[13-14，18]，报道了术中需要输血的人数，Meta分析结果显示：由于研究的异质性较小，故采用固定效应模型，OR值为：-0.45，95%CI：[0.25，0.82]，I2=10%，P=0.009；结果表明，术中采取积极的体温保护策略较常规体温保护的患者术中输血的人数显著减少，差异有统计学意义（见图4）。

图4 两组间术中输血例数的比较

2.2.3 术后切口感染的比较 研究纳入3项研 究[11，13，15]，报道了术后切口感染，Meta分析结果显示：由于研究的异质性较大，故采用随机效应模型，OR值为：0.70，95%CI：[0.08，5.91]，I2=55%，P=0.74；结果表明，术中采取积极的体温保护策略较常规体温保护的患者术中后切口感染发生风险无统计学差异（见图5）。

图5 两组间术后切口感染发生人数的比较

2.2.4 术中体温水平的比较 研究纳入3项研究[11，14，15]，报道了术中体温，Meta分析结果显示：由于研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD值为：0.37，95%CI：[0.30，0.45]，I2=0%，P=0.000 01；结果表明，术中采取积极的体温保护策略的患者术中体温水平高于常规体温保护组，差异有统计学意义（见图6）。

图6 两组间术中体温水平的比较

2.2.5 术后体温水平的比较 研究纳入3项研究[11，14-15]，报道了术后体温水平，Meta分析结果显示：由于研究的异质性较大，故采用随机效应模型，MD值为：0.66，95%CI：[0.12，1.21]，I2=97%，P=0.02；结果表明，术中采取积极的体温保护策略的患者术后体温水平显著高于常规体温保护组，差异有统计学意义（见图7）。

图7 两组间术后体温水平的比较

2.2.6 住院时间的比较 研究纳入3项研究[11，13，18]，报道了住院时间，Meta分析结果显示：由于研究的异质性较小，故采用固定效应模型，MD值为：0.07，95%CI：[-0.44，0.57]，I2=14%，P=0.79；结果表明，术中采取积极的体温保护策略较常规体温保护的患者住院时间差异无统计学意义（见图8）。

图8 两组间住院时间的比较

2.3 发表偏倚的评估对术中出血量的研究绘制漏斗图，并使用漏斗图评估发表偏倚。这个漏斗图的横坐标代表各个研究的比值比(OR)，而纵坐标代表标准误SE（LogOR）。漏斗图分布趋势对称，表明不存在明显的发表偏倚（见图9）。

图9 发表偏倚的漏斗图

3 讨论

围术期低体温的不良后果已经受到了普遍的关注[19-20]。目前积极倡导和推行的快速康复外科(ERAS)需要多模式、多学科共同参与，共同促进患者的术后康复。ERAS理念指导下，维持正常术中体温，保持内环境稳态，尽可能避免围术期生理平衡的破坏，尽可能加速患者术后康复的进程，实现这一目标需要麻醉医师、外科医师以及相关责任护士共同的努力。实施关节置换手术的老年患者术中低体温可能严重影响患者的预后与转归，需要引起高度关注。本研究通过Meta分析的方法发现，术中积极采取体温保护策略的患者可显著减少术中的出血量，显著减少术中需要输血例数；并且采取积极体温保护策略的患者术中和术后的体温均显著高于常规体温保护的患者，但手术切口感染和住院时间差异无统计学意义。

麻醉药物可以引起机体温度调节功能抑制，再加之外科手术部位的暴露、环境温度过低、冲洗水温度低等因素均可引起患者围术期低体温[21]，尤其老年和儿童患者发生的几率更大。有研究结果表明，低体温可导致心脏不良事件和切口感染的发生率增加3倍，并且引起凝血功能异常、麻醉复苏时间延长等并发症的发生[22]。本研究结果表明，术中采取积极的体温保护可使患者术中出血量显著减少，输血需求的例数显著减少。这样既可以减轻血库因储血不足引起“血荒”的压力，也可以显著降低输血相关并发症发生风险，并降低医疗费用，减轻社会和患者的经济负担。有研究结果表明，术中低体温对凝血功能的影响主要是由于低温抑制了血小板功能所致[23-24]。

围术期低体温可发生在手术过程中的任何阶段，因此需要全程严密监测患者的体温变化并采集积极的保护措施，特别是对于体温调节功能受损的老年和儿童患者就显得尤为重要。目前围术期体温保护的措施有很多，包括液体加温，使用电热毯，提高环境温度，用加温盐水冲洗创口，四肢棉被包裹等。术中保持体温需要根据患者的具体情况及手术等因素采取相应综合的方式以避免低体温的发生风险。本研究发现术中积极采取保温的老年关节置换手术患者，术中和术后的体温要显著高于常规体温保护的患者，表明术中保温措施是合适有效的。

围术期低体温可导致机体的免疫功能降低，造成术后切口感染的发生风险。特别对于关节置换手术而言，手术部位有假体植入，一旦出现严重的感染就意味着手术的失败。这不仅没有解除患者的病痛反而增加了手术患者的痛苦，并增加了医疗费用。本研究结果发现，积极保温组患者与常规体温保护组患者切口感染发生的风险差异无统计学意义。这可能与关节置换手术属于绝对无菌手术，对于预防发生感染的意识和措施都比较到位，同时也与包括采取各种体温保护措施有关。对于老年关节置换手术患者而言，切口感染会显著增加住院时间，由于本项目所纳入的研究围术期切口感染无明显差异，故住院时间无统计学差异跟这个因素有一定的关系。

总之，本研究通过Meta分析的方法发现，对于老年实施关节置换手术患者而言，术中采取积极的体温保护措施可显著降低术中出血和输血需求，虽然切口感染和住院时间无统计学差异，但对于改善患者的预后与转归具有积极意义。