基于运气学理论对原发性高血压的诊治新思路探讨*

2021-11-06胡小海朱红俊

中医研究 2021年11期

胡小海，朱红俊

(1.南京中医药大学，江苏南京 210000； 2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡 214000)

五运六气理论是中国古代研究天时气候变化规律以及天时气候变化对人体生命影响的科学，是中医学天人合一思想的理论基础和主要载体[1]，是宇宙自然规律的象数化，通过天文历法、阴阳天干地支的相生相克来推算天地对人类生命的影响[2]。五运六气以天文学为学术背景，具备强烈的时空属性。其中五行强调稳定的势态，空间属性强烈；六气侧重变化的时态，时间属性深刻[3]。阴阳“开阖枢”理论和二十四节气“分至启闭”理论的同源性也是五运六气理论的时空属性的具体体现之一[4]。从这个角度而言，运气学术和现代空间医学、时间医学等具有天然契合性。

1 基于五运六气学说探索高血压病诊治的可能性

运气学说也是中医辨证论治思想的渊源，即使跨越了千年之久，运气理论依然具有很好的临床指导性和实用性。比如，在疾病发生规律方面，无锡地区冠心病的发病规律就大致符合运气学变化特征[5]。临床中，运气学说与方证相应、辨证论治等中医学理论也具有一致性[6]。以疾病特征为基础，构建运气学方剂的临床技术具有很好的临床疗效[7]。根据运气学说选择中医方剂，在有效防治新型冠状病毒疫情中发挥了重要作用[8]。而高血压病作为临床最常见的慢性疾病，血压的控制一直是其治疗的关键。中医药治疗也正在彰显其在高血压病治疗中的独特优势，可以有效规避了西药治疗的副作用等问题[9]。但目前中医药控制血压的能力依然不足，临床需要进一步开拓治疗思路。笔者从五运六气学术思想和高血压病临床特点进行思考，发现通过五运六气理论来阐述高血压病发病原理，并结合张仲景经方进行临床防治，具有独特的临床疗效。有研究[10]认为：基于五运六气理论对高血压病患者进行体质调整，可以达到降压预期，并改善其体质及症状。因此，基于五运六气理论，从时间、地理、人体、治法、方药整体来探讨原发性高血压发病机制，是中医运气学特有的优势，也具有现代科学基础。

2 基于五运六气学说诊治高血压病的科学性

血管内血液对血管壁的侧压力就是血压。其产生的重要直接因素取决于3个条件：心脏收缩能量、有效循环容量以及外周阻力。当然，血压还受到神经-内分泌的调节，等等。其中心脏收缩能量和收缩压关系紧密，外周阻力与舒张压关系密切，有效循环容量则是血压产生的基础。从中医学角度来理解，心脏收缩能力强弱和气之多少有关，有效循环量的多少取决于血、水、津液的多寡，外周阻力的高低则与寒(阴)、温(阳)的平衡有关。从循环容量来说，根据现代科学原理，管道中液体的压力取决于液体容量的多少，也取决于管道直径的粗细。在相同直径管道中，单位时间通过的液体量越多，即循环容量越大，对管道侧面的压强越大；而在相同流量的情况下，管道的直径越细，外周阻力越大，对管道侧面的压强也越大。而循环容量与气血多少紧密相连。因此，气血的多少和血压的高低具有紧密的关系。

同时，气血多寡也是度量阴阳六气的重要凭据。《素问·血气形志篇》云：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血，此天之常数。”气主阳主温，血主阴主寒。阴血多，则循环容量多，血压高；阳气少则阳气温煦不足而内寒，寒主收引，经脉弦紧，则血压高。因此，根据《黄帝内经》的气血理论，血压的生理规律和运气学规律在科学原理上具有相通性。

在五运六气理论中四季交替、六气移行，从春到秋主气依次为少阴、少阳、太阴；从秋到春主气依次是阳明、太阳、厥阴(如图1)。而人之 “五脏六腑十二经水者，皆外有源泉而内有所禀，此皆内外相贯，如环无端。人经亦然”(《针灸甲乙经·卷一·十二经水第七》)，故而天人一体，运气流转。而少阴、少阳、太阴，均为多气血少；阳明、太阳、厥阴均为血多，除阳明外，也均为少气。血多则循环容量增加，气少则寒气收引，外周阻力增加，因此，阳明、太阳、厥阴最容易导致高血压病的发生。

图1 四季主气位移次第图

从临床实际数据来看，高血压病患者夏天血压偏低，冬天血压偏高，这是临床常见的现象。王焱等[11]对延吉市2012年3 131例高血压病患者的调查也证实，每年终之气太阳寒水时段均是高血压病高发时段。张荣军等[12]对3 674例高血压病脑出血患者临床特点的分析也证实，阳明燥金、太阳寒水、厥阴风木当令时段是高血压脑出血高发时段。因此，《黄帝内经》关于六气之主气的阴阳气血理论与高血压病的现代机制及发病特点具有高度一致性。根据气血理论来进行高血压病的运气分型与诊治具有可行性。当然，也有学者[13]认为，可以根据发病的主气时段来进行高血压病分型，比如在厥阴时段发病就定义为厥阴型高血压病等。这类思路虽具有便捷性，但不足之处在于五运六气划分的主气时段与疾病特征在临床中并不完全吻合[12]，也脱离了“人”和“病”这两个临床根本。以疾病特征为基础进行五运六气思维推导，可能更加符合临床实际和运气学思想[7]。因此，本文根据《黄帝内经》六气阴阳变化的气血理论来阐述高血压病的中医运气学理论机制，并探讨临床诊治思路，具有新颖性和实用性。

3 基于运气学理论的原发性高血压辨脉分型诊治思路

原发性高血压的临床特征是时、病、人的综合体现，同时临床也证实：阳明、太阳、厥阴3种主气的阴阳时态下患者血压水平较高。因此，可以结合《内经》气血理论和原发性高血压临床特征，将其分为多血多气的阳明型高血压病、多血少气的太阳型高血压病、多血少气的厥阴型高血压病，其中的关键点是高血压病代表性的临床特征的提炼和把握。笔者认为：目前临床中，血压的高低是通过测量上肢动脉血流搏动来实现的，这与中医学辨脉诊治技术具有相通性。《难经·论脉·一难》云：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法。”因此，高血压病患者的气血之多少、脏腑之顺逆完全可以通过辨脉来判断。从脉辨治高血压病可以通过脉诊来判断患者气血的多少和血压的高低，这也是中医师的临床基本技术。从气血而论，血多则水多，水多则增加血容量；气少则内寒，寒则收引，血管收缩而外周血管阻力增加。这两者均会导致血压升高。从脉而论，水多则脉大，寒多则脉紧弦。仝小林院士[14]辨脉分治高血压病时也认为：脉洪大为水多，脉弦劲数为肝火，脉沉缓滑为痰浊，脉紧为外寒，脉细弦数为肾虚肝旺。这与辨脉分治思路有相通之处。

因此，从运气分型而论，将高血压病分为阳明型、太阳型、厥阴型，符合中医学理论和现代科学基础。

3.1 阳明型高血压病辨脉分型诊治思路

阳明型高血压病，其人多气多血。《针灸甲乙经·卷一·十二经水第七》云：“足阳明五脏六腑之海也，其脉大而血多气盛热壮。”血多则血容量高而脉大，气多则心脏收缩能力大、循环动力强而脉象洪滑。《伤寒论语译·平脉法第二》记载：“寸口卫气盛，名曰高；荣气盛，名曰章；高章相抟，名曰纲”“脉浮而大……大为气强。”因此，阳明型高血压病气血皆盛，脉象多洪、滑、大、实，患者通常收缩压、舒张压水平均较高。《针灸甲乙经·卷一·十二经水第七》云：“手阳明外合于江水，内属于大肠。”“足阳明外合于海水，内属于胃。”阳明之时阳气下降，气化血水，气血皆盛，壅滞中焦，因此，阳明型高血压病需要加强胃肠中土运转，注重通降胃肠。大柴胡汤是临床常用经方，适用于以上腹部按之满痛、舌苔厚腻为特征的疾病治疗和实热性体质的调理[15]13-15，这些都属于阳明多气多血的特征。日本汉方医学也认为，高血压病患者腹诊若触得胸腹部饱满有力者，给予大柴胡汤[16]。同时，阳明型高血压病多气多血，血水壅盛。仝小林院士[14]认为：脉洪大为水多，泽泻汤加茺蔚子。因此，对于阳明型高血压病，可以在大柴胡汤的基础上，合泽泻汤加茺蔚子等加减治疗。

3.2 太阳型高血压病辨脉分型诊治思路

太阳型高血压病，其人多血少气，水多而寒。《医宗金鉴·平脉法篇》云：“沉潜水滀。”水多则脉沉，寒多实则脉紧、虚则脉弦。《伤寒论语译·辨脉法第一》记载：“弦则为减。”“减则为寒。”《伤寒论语译·平脉法第二》曰：“以肺里寒故令脉紧。”“坐饮冷水故令脉紧。”“以胃虚冷故令脉紧。”故太阳型高血压病脉象多沉紧或沉弦。由于水多、寒多都是高血压病的中医学致病因素，因此，太阳时间段是一年中高血压病发病率最高、血压水平最高的时段；同时，与阳明型高血压病以实证为主不同，太阳型高血压病又有虚实之分。太阳主气的时位在北方少阴寒冰之地，阴盛阳弱，气少血多，寒水无所制，筋脉拘急故而脉紧；又或少阴肾阳虚衰，无力化气行水，体内积水停蓄，相对多血少气，脉道拘挛则脉弦细；若兼水郁成痰，还可见缓、滑等脉象。仝小林院士认为，高血压病患者脉沉缓滑为痰浊，脉紧为外寒，与气分型思路一致，寒则收引而脉弦紧，血管外周阻力增加。因此，太阳型高血压病舒张压多偏高，收缩压正常或升高。

《针灸甲乙经·卷一·十二经水第七》云：“手太阳外合于淮水，内属于小肠，而水道出焉。” “足太阳外合于清水，内属于膀胱，而通水道焉。”因此，太阳型高血压病的治疗尤其需要注重通利水道。同时，太阳型高血压病虚证与脏腑辨证体系的肾阳虚型高血压病有雷同处。有学者认为：肾阳虚型高血压病病机与西医学理论中的水钠潴留、组织水肿、血容量增大、外周血管阻力增加导致血压升高的机制相同[17]。这与太阳型高血压病气血理论分析结果是一致的，因此，太阳型高血压病可以根据脉象或温阳或利水或两法兼行。温阳以缓解外寒而扩张血管，仝小林院士言：“脉弦紧为外寒，葛根汤。”脉洪大为水多气多，脉沉紧则是水多、气少，可使用泽泻汤、茺蔚子、猪苓、茯苓等利水功效的药物以降低血容量。在以阳虚、眩晕、震颤为表现的高血压病、脑动脉硬化疾病治疗时，适用真武汤[15]215-216。研究[18]也证实，相对于西药单药治疗，真武汤能有效降低太阳寒水型高血压病患者的收缩压和舒张压。若见“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”水气不化而渴、小便不利者，用五苓散；或咳而脉沉者，可用泽漆汤。仝院士治疗高血压病善用附子、干姜、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、益母草等，温阳利水，活血降压。以上均属于太阳型高血压病的证治。

3.3 厥阴型高血压病辨脉分型诊治思路

厥阴型高血压病，其人多血少气。该病气血多寡的类型与太阳型高血压病相似，总体上仍然是血多气少。但是，厥阴主气的时象处于东北方位，为阳气欲升、阴血化气之时。与太阳主令时象相比，在厥阴时象下肝精暗耗，阴血减少而阳气尚弱，故脉象多平或微浮，弦多紧少。《针灸甲乙经·卷一·十二经水第七》云：“手心主外合于漳水，内属于心包。”“足厥阴外合于沔水，内属于肝。”厥阴之时，阳气上升，阴血化气，暗耗肝精，因此，厥阴型高血压病尤其需要注意疏达肝木。

厥阴型高血压病患者阳气少，阴水多，常有疲倦乏力、面黄无华、水肿貌等特征，脉象平弦或浮弦，而呈现出典型的柴归汤体质[19]。根据经验，以柴归汤加减治疗具有很好的临床效果。柴归汤是小柴胡汤和当归芍药散的合方。本方以小柴胡汤疏达阳气，和畅枢机，使上下津液复通；以当归芍药散和血利水，降低血容量。两方合方，切合厥阴型高血压病的病机。现代研究[20]也证实：小柴胡汤可明显改善原发性高血压患者的眩晕症状，增加脑血流量。当归芍药散能有效防治轻中度妊娠高血压综合征[21]，对少数1级、2级高血压患者，采用当归芍药散加夏枯草等治疗，可以在3 个月内恢复血压到正常水平[22]。笔者前期研究结果也证实：对血压分级为1～2 级的厥阴型(肝郁血虚)高血压病患者，柴归汤可以显著降低患者血压水平，并保持血压稳定，其降低舒张压的效果优于厄贝沙坦或氨氯地平单药治疗[23]。

同时，从临床经验来看，太阳、阳明、厥阴3型高血压病中，厥阴型高血压病的治疗效果最好，一些厥阴型高血压病患者最终可以停服中西药物而血压正常，达到临床治愈的标准，这可能和厥阴型高血压病所处的运气学状态有关。在六气主气的时象中，厥阴时象处于向多气少血的少阴时象过渡位置，阳气上升壮大而寒水减少消退，有利于血压恢复正常。因此，中医药对于厥阴高血压病的治疗是顺时、顺势而为，临床效果自然要优于阳明型、太阳型高血压病。