导管消融逆转疑似扩张型心肌病的室性早搏诱导性心肌病一例

胡和生 王晓军 王晔 薛梅 闫素华

患者男性,44岁,既往体健,偶尔少量饮酒。因“反复胸闷、憋喘3月余”入院,症状时有反复,曾于某医学院附属医院住院治疗,住院期间查血浆脑钠素BNP 8 516 pg/m L,心脏超声:全心不同程度增大,左室壁运动普遍减低、左心功能减低,左室射血分数(LVEF)0.22,心电图示心房颤动(简称房颤)合并频发室性早搏(简称室早),给予抗凝、利尿、控制心室率、改善心室重构等治疗,症状仍时有反复,当地医院建议患者进行心脏移植而转入本院。入院体格检查:血压113/72 mm Hg,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗糙,心界左下扩大,心率100次/分,节律不规则,第一心音强弱不等,各瓣膜区未闻及明显杂音,双下肢轻度凹陷性水肿。心脏彩色超声心动图提示全心扩大,左室舒张末期内径(LVEDD)76 mm,LVEF 0.27,并有二、三尖瓣轻中度返流,见表1。动态心电图提示房颤心律,累计室早共42 508 次,其中成对室早6 486阵、二联律736 阵、三联律524 阵、短阵室性心动过速(简称室速)2 406阵、最长连续宽QRS波6次、最快连续室速197次/分。入院后诊断扩张型心肌病、心律失常、慢性心力衰竭等,给予静脉利尿,华法林抗凝,比索洛尔、沙库巴曲缬沙坦、螺内酯等神经内分泌拮抗、改善心肌重塑等综合治疗,浮肿、憋气有所改善,但监护显示室早、短阵室速仍频发。与患者及家属沟通后,在CARTO 3引导下行射频消融术,根据术前心电图大致定位(图1),穿刺右侧股动脉,经主动脉逆行重建主动脉窦及左室流出道进行激动标测,标测最早激动点来源于主动脉-二尖瓣连接处(AMC),在该处消融成功(图2),术后监护显示室早消失。考虑患者左室显著扩大,LVEF值明显减低,消融术后3天进行双腔埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入,术后常规抗凝、神经内分泌拮抗、改善心肌重塑等综合治疗,术后间断有胸闷症状,但自觉症状较前明显好转。术后56天复查心电图提示房颤律,未发现室早,此后因新冠疫情未就医。直到术后4月复查心电图自行恢复窦性心律,无室早,心脏彩超提示心脏腔室大小明显恢复(表1),瓣膜返流消失且LVEF 值也恢复正常,活动耐量也明显提高。继续服用比索洛尔、沙库巴曲缬沙坦治疗,术后7月复查心脏彩超提示心脏腔室大小恢复正常或接近正常(表1),LVEF 提升也至0.56,Holter提示全程窦性心律,偶发室早(88/100586),已开始从事轻度体力劳动。

表1 患者导管消融术前、术后4个月、术后7个月心脏彩超参数、心功能分级及心脏节律

图2 CARTO3三维标测图

讨论 因频发室早导致心脏扩大、心功能下降,且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转,排除其他原因与其他类型的心肌病后,可诊断为室早诱导性心肌病[1]。本例患者临床病史虽短,就诊时表现明显的全心扩大,重度LVEF 值下降,并且合并频发室早、短阵室速、持续性房颤,经强化心力衰竭治疗效果不理想,类似终末期扩张型心肌病的临床表现。但经导管消融根除室早、室速治疗后症状逐渐好转稳定,术后4个月复查心脏腔室恢复接近正常,LVEF 回升至0.50,瓣膜返流也消失,并且房颤也自行转复至窦性心律,符合室早诱导性心肌病的特点。

心肌病和室早/室速常常共存,室早/室速多为继发性,部分室早/室速可直接诱发心肌病或导致原有心肌病心功能恶化[2],通常以药物治疗为主,但左室明显扩大伴LVEF 重度下降患者需考虑植入ICD 预防猝死。本例患者早搏负荷24 h 42 508个(32.6%),临床症状以心力衰竭表现为主,室早及房颤持续时间不明,易诊断原发性扩张型心肌病,可能建议ICD 治疗或直接心脏移植治疗。临床研究已显示室早也有可能是隐匿性心肌病的早期表现,但具体到每个患者,往往很难判定室早与心肌病孰为因果;目前尚难以预测哪些患者会发生室早诱导性心肌病,室早负荷高被认为是最强的危险因素[1],室早负荷超过10%或24 h 10 000个更易诱发心肌病。Niwano等[3]研究发现早搏24 h ＞20 000个,随访4年出现LVEF 下降及LVEDD 显著增大,而10 000～20 000个出现LVEF下降,小于10 000个始终无变化。室早诱导性心肌病还与QRS波时限、心外膜室早、右心室流出道室早和插入性室早等有关,本例患者系AMC 室早,并且出现显著的LVEF降低及LVEDD 扩大,临床鲜有报道AMC 室早诱导心肌病,可能主要其早搏负荷超过30%有关。

70%～83%的室早诱导性心肌病可经过药物或导管消融得以康复,并且导管消融显得越来越有效,并且逐渐成为一线治疗方法[2,4]。多中心研究已显示导管消融室早具有高成功率及低的并发症风险,导管消融已作为大多数室早诱导性心肌病患者的首选[5],而且消融技术及器械的发展使得具有挑战性室早位置能得以诊治。

本病例显示对于室早负荷较重的终末期心肌病患者,采用导管消融等针对室早的治疗可能会带来更好的预后。根据中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[6],患者为非缺血性心力衰竭,院外已进行3 个月以上的优化药物治疗,LVEF≤0.35,NYHA 心功能Ⅲ级,应推荐植入ICD(I,A),患者导管消融后接受了ICD 治疗。但按患者心脏恢复进度,该患者可能无需进行ICD 置换。对于可疑室早诱导的心肌病患者,是否需预防性或延期ICD 植入需要更多临床研究探讨。