优化静脉溶栓流程在改善急性缺血性脑卒中患者即时疗效的应用

钮 静，权文娟，赵春洪，王红平

（北京市大兴区中西医结合医院急诊科，北京 100076）

急性缺血性脑卒中（AIS）是患者脑供血突然中断导致其脑组织坏死，主要表现为猝然昏厥、口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇和智力障碍等，严重增加家庭及社会负担[1]。流行病学调查显示，我国脑卒中的发病率为217/10 万，致残率高达86.5%[2]。AIS的治疗具有绝对的时间依赖性，将患者及时送达医院及减少各种原因的院内延迟[3]，是成功开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的重要措施，其中患者到达医院到静脉溶栓时间（DNT）是医院内评价溶栓流程的关键指标[4]。2018 年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）的AIS 早期管理指南推荐：发病3 h 内给予阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据），4.5 h 内给予阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，B 级证据）[5]，并要求DNT 应控制在60 min 以内[6]。静脉溶栓前涉及挂号、急诊缴费、脑梗塞的初步诊断、头颅CT 扫描、神经内科与神经外科会诊、静脉溶栓的知情谈话及家属签订知情同意书、排队缴费、排队取药、阿替普酶配置和注射等诸多必要流程[7]，缩短DNT、降低延迟时间以保障脑梗死患者能够及早溶栓，对改善患者预后尤为重要[6]。为进一步优化静脉溶栓流程，本研究收集我院收治的369例急性缺血性脑卒中患者临床资料，比较优化静脉溶栓流程前后患者DNT 相关时间截点和DNT 与美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分差值的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月-2020 年11 月北京市大兴区中西医结合医院收治的急性缺血性脑卒中患者369例，均给予静脉溶栓流程管理，其中将2017年1 月-2018 年6 月采用静脉溶栓流程管理的87例优化前患者设为对照组，将2018 年7 月-2020 年11月采用优化静脉溶栓流程管理的282例患者设为观察组。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意，并签同意书。

表1 两组一般资料比较（，n）

表1 两组一般资料比较（，n）

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014 年）》诊断标准[8]：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶），或持续24 h 以上（缺乏影像学责任病灶）。

1.2.2 排除标准 ①非血管性病因、脑出血、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；②近3 个月有头颅外伤史，近3 周内有胃肠或泌尿系统出血，近2 周内进行过大的外科手术，近1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；③近3 个月内有脑梗死或心肌梗死史（不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征）；④合并严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；⑤有活动性出血或外伤（如骨折）；⑥已口服抗凝药，且INR＞1.5；48 h 内接受过肝素治疗（AFTT 超出正常范围）；⑦血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L；⑧收缩压＞180 mmHg，或舒张压＞100 mmHg；⑨妊娠及治疗依从性差者。

1.3 方法 所有患者均经神经内科医师评估并记录NHISS评分后行静脉溶栓：注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma Gmb＆HCo.KG 勃林格殷格翰，进口药品注册证号S20160055，规格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），前10%在1 min 内静脉推注，剩余90%持续静脉泵入，1 h 泵完。

1.3.1 对照组 给予静脉溶栓流程管理，急诊科医生接诊疑似急性缺血性脑卒中患者，行初步问诊检查，查头颅CT、快速血糖、心电图等常规检查，同时将检验标本血常规、生化全项、凝血、D-二聚体送检验科进行化验；患者家属交费、护士陪同检查，检查后护士为患者安排床位等待检查结果，接诊医师第一时间获得头颅CT 结果，排除其他脑血管病；立即请神经内科医生会诊明确诊断后，向患者及其家属交代疾病危害、预后和溶栓治疗效果，同时进行NIHSS评分，待患者家属签署静脉溶栓同意书后家属交费、往药房取药开始溶栓治疗。

1.3.2 观察组 在对照组基础上给予优化静脉溶栓流程管理：医院急诊科、神经内科、放射科、检验科、药房等部门相互协调配合，疑似急性缺血性脑卒中患者就诊时急诊分诊工作在5 min 内完成。急诊分诊护士采用FAST 量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，考虑为脑卒中者进行快速分诊，带领患者快速就诊。急诊医师迅速接诊，启动静脉溶栓的绿色通道，10 min 内完成评估：记录生命体征、采集病史和简要查体，精确患者发病时间（具体到小时）；查血常规、血型、凝血功能、生化全项、心电图；开急诊头颅CT 同时加盖脑卒中绿色通道章。同时急诊科护士完成快速血糖、心电图的检查，开通静脉通道，生理盐水静滴；神经内科医师10 min内到达急诊，与急诊护士陪同患者进行头颅CT 检查，神经内科医师等待CT 结果。卒中小组同时给予神经功能评估：回顾病史、确定发病时间、一般神经功能评估、神经系统检查、确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）、确定卒中严重程度（NIHSS评分）、急诊CT（Door-CT：＜25 min）。根据CT 及症状、病史明确卒中亚型：若CT 及病史提示非卒中则停止血管神经病学评价，若CT 提示颅内出血，则进入出血性卒中流程；头颅CT 等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中时迅速评估静脉溶栓治疗的适应证和禁忌证，签署知情同意书，护士药房借药给予溶栓（减少交费等待时长）。避免家属谈话和知情同意书签署延误时间，在急诊开展就地静脉溶栓。

1.4 评价指标 比较两组患者就诊至神内医师会诊时间、就诊至CT 报告时间、DNT，两组溶栓前、后NHISS评分，分析DNT 时间与即时NHISS评分差值的相关性。NIHSS评分是目前国际最常用量表[9]，5～15 分表示中度中风，15～20 分表示中重度中风，20 分以上为重度中风，分数越高表示病情越严重。溶栓后NIHSS评分降低越少，证明溶栓即时效果越差。NIHSS评分差值=溶栓前NIHSS评分-溶栓后NIHSS评分。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件分析，服从正态分布的计量资料用（）表示，行t检验；不服从正态分布用[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和检验。计数资料使用[n（%）] 表示，行χ2检验。相关性采用Spearman 相关性分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者就诊至神经内科医师会诊、CT 报告、溶栓时间比较 观察组患者就诊至CT 报告时间、DNT均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者就诊至神内医师会诊时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组就诊至神经内科医师会诊、CT 报告、溶栓时间比较[M（P25，P75）,min]

2.2 两组溶栓前后NIHSS评分比较 两组溶栓后即时NHISS评分低于溶栓前NHISS评分，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者溶栓前NIHSS评分、溶栓后即时NIHSS评分比较（，分）

表3 两组患者溶栓前NIHSS评分、溶栓后即时NIHSS评分比较（，分）

2.3 DNT 与NIHSS评分差值相关性 观察组DNT 时间与NIHSS评分差值呈负相关（r=-0.125，P=0.036），对照组溶栓前后NHISS评分差值无相关性（r=0.175，P=0.104）。

3 讨论

脑卒中目前已成为我国第一致死病因，亦是成人首要致残疾病，中国国家卒中筛查调查报告（CNSSS）显示，2002-2013 年我国40～74 岁人群中每年约有276 万脑卒中新发病例[10]，幸存者中70%～80%的患者遗留有1 种或数种严重后遗症，给患者家庭带来巨大的经济负担[11]。研究表明，每延迟给药10 min 致残率增加1%[12]，溶栓越早，血管再通率越高，预后越好[13]。优化静脉溶栓流程是为了提高发病4.5 h 内的溶栓率和溶栓效果，需要挂号处、财务科、急诊科、神经内科、神经外科、CT 室、急诊药房等多个部门高效协作，以提高DNT 达标率、及时溶栓、改善患者预后。绿色通道溶栓救治模式是解决时间延误的行之有效的救治理念[14]，让更多患者及早开始溶栓治疗是急诊科面临的挑战[15]。

本研究结果显示，观察组就诊至CT 报告时间缩短7 min，DNT 两项较对照组缩短17 min，表明优化静脉溶栓流程后患者溶栓时间总体提前。观察组就诊至神经内科医师会诊时间较对照组长，表明各卒中单元可能仍有配合不足的方面，其中神经内科医师会诊时效有待提高，需尽快加强质控并继续优化管理。观察组DNT 时间与NIHSS评分差值呈负相关，说明DNT 时间越短，NIHSS评分差值越大，即时溶栓效果越好。但溶栓后即时NHISS评分仅能评价患者近期效果，需要进一步观察患者NHISS评分等指标在不同时期的变化，评估患者远期临床疗效。

综上所述，优化静脉溶栓流程管理能明确缩短DNT、提高溶栓即时效果，有助于改善患者近期疗效，值得应用。