主动循环呼吸训练联合肺保护性通气策略对胸腔镜下肺癌根治术后患者肺功能、炎症因子及氧化应激指标的影响*

周宗团，宋凌志，谭华荣，韩玉妮，黄志文

443600 湖北 宜昌，秭归县人民医院两河口医院 内科(周宗团、宋凌志、谭华荣、韩玉妮)；443011 湖北 宜昌，三峡大学附属仁和医院 呼吸内科(黄志文)

肺癌是临床上最为常见的胸部恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率位居中国及全球首位[1-2]。胸腔镜下肺癌根治性切除术与开胸手术具有同样的肿瘤学效果，其围手术期治疗效果要优于开胸手术，而长期疗效也不亚于开胸手术，同时因其具有微创、术后并发症少等优点，胸腔镜下肺癌根治术已在临床广泛开展[3]。但由于术后呼吸肌力下降、肺活量降低、呼吸道痰液增多等原因，易造成患者肺功能、免疫功能降低，引发肺不张、肺部感染等并发症，影响患者生活质量及术后恢复[4-5]。主动循环呼吸训练(active cycle and breathing training,ACBT)是通过呼吸控制、胸部扩张、用力呼吸训练等步骤来进行正确的呼吸控制和胸部扩张，进而实现清除呼吸道分泌物，改善呼吸功能的目的[6]。肺保护性通气策略(lung protective ventilation strategy,LPVS)通过控制潮气量和呼气末正压方式来改善患者的肺功能[7]。已有研究显示ACBT对改善肺功能具有明显的临床疗效[8]，同时也报道显示肺癌根治术后行LPVS对患者术后恢复具有积极的保护作用[9]。本研究拟探讨ACBT联合LPVS胸腔镜下肺癌根治术患者肺功能、炎症反应及氧化应激的影响。现将相关结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2018年6月至2020年12月期间收治的120例经胸腔镜下肺癌根治术后患者作为研究对象。纳入标准：1)所有患者均符合肺癌诊断标准[4]，且具备胸腔镜下肺癌根治性切除术的手术指征；2)所有患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：1)合并肺部感染、呼吸衰竭患者；2)发生转移患者；3)各种原因导致腔镜肺癌根治术中转开胸手术者；4)患者预计生存期<6个月。进一步采用随机数字表法将研究对象分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。观察组中，男性36例、女性24例，男女性别比1.50∶1；年龄44～72岁，平均(61.49±7.75)岁，疾病病程0.5～3年，平均(1.68±0.52)年；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期31例，Ⅲ期8例。对照组中，男性38例、女性22例，男女性别比1.73∶1；年龄在42～73岁，平均(62.15±7.33)岁，疾病病程0.6～3年，平均(1.74±0.58)年；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期29例，Ⅲ期9例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明基线资料具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予LPVS，确保患者具有良好呼气末正压，中度呼气末正压维持在0.8～1.0 kPa之间，呼吸频率为15～18次/min，复张性手法为4～5次/min，呼吸比例为1:2，氧浓度分数为60%，避免肺萎缩；同时控制潮气量防止吸气容积过高，将潮气量控制在5～7 mL/kg，气道压保持在<2.9 kPa。

观察组在LPVS基础上行ACBT，ACBT训练步骤为：1)呼吸控制：患者处于半坐卧位，缓慢经鼻吸气，吸气时腹部隆起，然后缓慢用嘴呼气，保持吸气呼气时间比为1∶2～1∶3;2)胸部扩张运动：双手放置于胸廓上方，经鼻吸气，屏住呼吸3 s，感受肋骨向外扩张，随后被动呼气;3)用力呼气技术：经鼻深吸气，用力呼气2次，用嘴进行短、快的咳嗽，以清除分泌物，以此为1个循环，视患者情况每次2～4个呼吸循环训练，每天训练2～3次，每次约10～15 min。持续训练1个月。

1.3 观察指标

1)肺功能指标：包括测量两组患者干预前后的最大肺活量(maximum vital capacity,VCmax)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、峰值呼气流速(peak expiratory flow,PEF)。2)炎症因子指标：干预前后分别抽取两组患者空腹静脉血5 mL置于促凝管内，以3 000 r/min离心，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)水平。3)氧化应激指标：训练前后分别抽取两组患者空腹静脉血5 mL置于促凝管内，以3 000 r/min离心，分离血清，采用酶速率法检测丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计分析软件对数据资料进行统计学处理，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用t检验；计数资料采用率或百分比或构成比(%)进行统计描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α为0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后肺功能比较

组间比较：干预前两组患者的VCmax、FVC、FEV1和PEF值之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；而干预后均表现为观察组患者的VCmax、FVC、FEV1和PEF值高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。

组内比较：研究组和对照组在呼吸干预前后的VCmax、FVC、FEV1和PEF值之间差异均有统计学意义(均P<0.001)，两组患者均表现为干预后的VCmax、FVC、FEV1和PEF值升高，但观察组的上述肺功能指标的升高幅度更明显(表1)。

表1 两组患者呼吸干预前后肺功能指标比较

2.2 两组患者干预前后炎症因子水平比较

组间比较：干预前两组患者的TNF-α、IL-8和IL-10之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；而干预后观察组患者的TNF-α、IL-8和IL-10均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。

组内比较：研究组和对照组在呼吸干预前后的TNF-α、IL-8和IL-10之间差异均有统计学意义(均P<0.001)，两组患者均表现为干预后的TNF-α、IL-8和IL-10降低，但观察组的上述炎症因子指标的下降幅度更明显(表2)。

表2 两组患者呼吸干预前后炎症因子指标比较

2.3 两组患者干预前后氧化应激指标比较

组间比较：干预前两组患者的MDA和SOD之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；而干预后观察组患者的MDA低于对照组， SOD高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。

组内比较：研究组和对照组在呼吸干预前后的MDA和SOD之间差异均有统计学意义(均P<0.001)，两组患者均表现为干预后的MDA降低，SOD升高，但观察组的变化幅度更明显(表3)。

表3 两组患者呼吸干预前后氧化应激指标比较

3 讨 论

肺癌是临床上最为常见的呼吸系统恶性肿瘤之一，近些年肺癌发生率呈逐年上升趋势，且发病率和死亡率均位于我国恶性肿瘤发病和死亡的首位[10]。胸腔镜下肺癌根治性切除术是通过胸腔镜对原发性肿瘤和转移淋巴结及邻近组织完全切除，其具有手术视野开阔、创伤小、术中出血少等优点，但在手术过程中需对患者进行通气，直接影响膈肌功能，膈肌为吸气肌，膈肌功能紊乱造成主动收缩能力下降，有效呼吸降低，使得患者术后脓性、血性分泌物排出困难，导致病原菌侵袭呼吸肌，进而增加了机体炎症反应和氧化应激反应的发生，不利于患者肺功能恢复，影响患者生活质量[11]。有研究显示[12]，在术后进行呼吸训练可调节呼气肌肺泡压力，肺泡内压力顺利排出，避免小气道发生陷闭现象，有助于胸廓扩张，增强气体交换效果，预防术后出现肺部感染等并发症，促进患者的肺功能恢复。

本研究结果显示，对照组和观察组干预前的肺功能指标处于同一水平，而经过干预后，观察组的VCmax、FVC、FEV1和PEF均高于对照组；同时发现，无论是对照组还是观察组经干预后肺功能指标均明显改善，但观察组的上述肺功能指标的升高幅度更明显。提示LPVS，可以改善患者的肺功能，LPVS可促进萎缩肺泡复张并维持开放状态，提高肺顺应性，通过控制氧浓度分数可防止氧化应激损伤[13]，而ACBT联合LPVS对改善患者肺功能具有明显的协同效应，观察组的肺功能指标升高幅度更加明显[14]。

本研究还发现，观察组患者炎症因子指标TNF-α、IL-8、、IL-10以及氧化应激反应指标MDA、SOD的改善程度均优于对照组，提示经LPVS联合ACBT训练在有效改善肺功能的基础上，还可以降低机体的炎症反应和氧化应激反应程度。ACBT训练通过重复呼吸训练，可加强呼吸肌肌力，促使小气道分泌物转向中央大气道流动，加快分泌物排出体外，减低气道阻塞，避免出现呼吸系统并发症，进而有效提高肺功能；通过进行呼吸控制训练，使呼吸肌群得到锻炼并加强其耐力[15]；充分扩张胸廓可提升肺活量，加强呼吸肌群收缩能力，增强了咳痰、咳嗽能力，进而降低肺不张症状，使肺内压降低，炎症因子释放被抑制，进而降低肺部损伤，改善氧化应激反应状况[16]。

综上所述，ACBT训练联合LPVS对胸腔镜下肺癌根治术后患者进行干预，可以提升肺功能，降低机体炎症反应和氧化应激反应程度，相比单纯LPVS有明显的优势，值得进一步在临床推广应用。

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