超声在肌筋膜触发点中的应用进展

宁秀娟，黄强民，郑拥军

1.复旦大学附属华东医院疼痛科，上海市老年医学临床重点实验室，上海200040；2.上海体育学院运动科学学院，上海200438；3.国药上海慈源康复医院，上海201800

肌筋膜疼痛综合征是一种常见的慢性肌骨系统疾病，据统计全球约有11%～24%的人群遭受肌骨系统疾病的痛苦[1]。造成肌筋膜疼痛综合征的主要原因是肌筋膜疼痛触发点（myofascical trigger points，MTrPs）。MTrPs 是骨骼肌挛缩结节上的致敏小点，多是由于骨骼肌力量常年失衡、反复劳损造成的慢性积累性疾病[2]。当体检按压这些小点时会引起患者的疼痛，有时会引发之前熟悉的症状。但由于触诊的准确性需要基于操作者的临床经验，当操作手法不同时，结果也会出现差异。有研究指出MTrPs 的活化也会导致膝骨关节炎患者疼痛症状，而Sánchez 等[3]对膝骨关节炎患者进行触发点干预之后，效果并不明显；JA 等[5]对芭蕾舞者的肱三头肌触发点处理后，发现疼痛改善也不明显[4]。这与其他研究者结果存有差异。对于触发点的定位目前主要依赖于触诊技术，而触诊具有一定的主观性，需要凭借操作者的临床经验，所以这可能是造成以上差异的原因。

影像学检查是医学领域常用的较客观的诊断方式，其中在软组织检查中以磁共振成像和超声成像应用较为广泛，如果作为MTrPs 的诊断工具，或许会增加定位准确性从而增强治疗效果。磁共振成像技术信息量大、具有软组织高辨别能力并且可进行多方位成像，但由于存在设备价格昂贵、对患者自身状况（检查部位有金属物、心电监护仪不能进行检查）要求高，所以在MTrPs 领域主要应用于科研，目前很难在临床各科室推广。而超声由于便携无创可实时成像，极具触发点定位大力发展的潜力。因此本文就目前超声在MTrPs 中的应用进行汇总，以推进对触发点客观定位进程的发展。

1 MTrPs 相关概述

MTrPs 是骨骼肌挛缩带上的高度致敏小点，是造成肌骨疼痛的主要原因。MTrPs 在机体大量存在，只是在未达到活化程度时一般不表现出疼痛症状，这个时候我们一般称之为隐性触发点(lacent MTrPs，LMTrPs)。目前有研究开始对LMTrPs 进行探索，但由于活跃的触发点(active MTrPs，AMTrPs) 是造成患者症状的主要原因，所以研究多集中在AMTrPs。关于MTrPs 的产生，目前普遍认为源于“整合假说”。即机体由于外界因素如长期高压过度疲劳、反复肌肉劳损等导致静息电位下肌纤维前膜处乙酰胆碱释放过度，造成突触后膜的持续去极化。肌浆网中Ca2+不断释放，导致局部能量消耗的增加，而结节的持续收缩又会压迫神经血管导致能量供给不足，双向情况下形成局部能量危机的恶性循环，当外界出现诱发因素时传入神经释放致敏物质，最终形成致敏小点，造成机体的疼痛不适反应。

2 MTrPs 的诊断

2.1 手法触诊 目前对于触发点的定位主要依靠于触诊技术。根据Travel 和Simions[5]指出的相关肌肉牵涉痛规律，对患者引起疼痛部位的触发点用大拇指指腹垂直肌纤维方向进行波动按压，当感觉到明显结节时记为此点。

2.2 对痛点加压 对标记的点进行刺激，若引起患者局部肌肉抽搐甚至患者的疼痛感，即确认为触发点。但由于触诊需要基于操作者的临床经验，当操作手法不同时，结果或许也会出现差异，所以如果利用超声定位MTrPs 或许更有利于临床应用。

3 超声在MTrPs 中的应用

超声是一种无创临床诊断应用工具。超声可以用来识别肌肉、筋膜、神经以及血管，提高临床操作中的安全性[6]。目前应用于MTrPs 领域的超声种类有：灰阶超声、多普勒超声以及剪切波弹性成像技术。

3.1 灰阶超声

3.1.1 MTrPs 的识别 灰阶超声又称B 超成像，根据检测部位回声振幅等级的不同，以相应的黑白层次在声像图中呈现。1999年Lewis 等[7]开始利用灰阶超声对触发点进行区别诊断，在对11 例确认单侧存在触发点的患者进行超声检查后，发现其中1 例受试者的竖脊肌MTrPs 表现为高回声，但其他受试者超声图像未见异常；2008年Sikdar 等[8]对受试者的斜方肌检查之后发现在灰阶超声图像上触发点表现为低回声的椭圆形病灶区（图1.）；2012年Shankar 对1 例抱怨肩周疼痛患者的斜方肌、冈上肌触发点定位检查后发现，其触发点表现为高回声区域[9]。造成他们结果不同的原因有很多：触发点的触诊手法以及超声操作手法。所以这也是之后相似研究中应该注意的问题，当然也可能与触发点的部位或者疾病状态（早期、后期）有关，目前无法确定。

图1 受试者上斜方肌触发点灰阶超声图像[8]

3.1.2 灰阶超声成像下MTrPs 的治疗 触发点治疗有多种选择方式。缺血性按压是指操作者利用自身重量对触发点持续加压，然后突然松开以使触发点局部即刻充血，从而使患部血氧运输得到缓解的技术。Nasb M 等[10]对慢性头痛患者的触发点进行缺血性按压联合拔罐治疗后，其疼痛症状明显改善；冲击波目前在康复领域得到广泛应用，通过冲击波对腓肠肌、比目鱼肌等相关触发点进行灭活治疗后足底筋膜炎患者疼痛症状显著改善[11]；对全关节置换术后的患者采用筋膜释放手法（myofascia release,MFR）放松触发点后患者的疼痛、关节活动范围得到明显改善[12]；Ma等[5]采用干针疗法对髌股疼痛患者的触发点进行灭活后患者的症状也得到明显改善。触发点灭活时通常会引起局部挛缩斑节的抽搐反应（有时肉眼可见，肌肉较小时可能只有患者自身能感受到），有时还会引发之前熟悉部位的不适症状。患者有时会表示在刺激过程中感觉肌肉有酸胀感，随着治疗时间的累积这种感觉逐渐减弱、不适症状也得到逐步缓解。

超声引导下进行触发点的灭活可以增加治疗过程中的安全性。同时在超声成像下可以观察到触发点局部的抽搐反应，尤其体现在腰背部深层较大的肌肉。且抽搐反应越明显，患者症状程度越严重，而患者治疗效果也越显著。Rha DW等人研究指出与未引出抽搐反应的患者相比观察到抽搐反应的患者恢复更明显[13]。通过超声引导进行触发点灭活可以降低气胸发生的可能性[14]。所以对于超声引导下触发点治疗或许是一种相对更安全的方式。

3.1.3 MTrPs 治疗后的效果评估 超声引导下不仅增加了治疗的安全性，而且进一步提高了治疗效果。研究指出超声引导下对梨状肌综合征患者的梨状肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌进行治疗，治疗过程中无任何不良反应出现，治疗后患者主诉症状得到缓解，且在治疗后6 个月的随访中患者表示效果还在持续，自觉生活质量也得到改善[15]。此外，还有报道相继指出超声引导下进行触发点灭活效果更为明显[16]。

3.2 剪切波弹性成像

3.2.1 MTrPs 的识别 剪切波弹性成像可以实现对软组织硬度的定量评估，目前在肌骨系统检查中得到广泛应用。Jafari M 等人发现在剪切波弹性成像下，周围正常软组织弹性模量为（7 078.24±1 482.92）Pa，而触发点为（13 379.57 ± 1 069.75）Pa（＜0.05），触发点局部僵硬度明显大于周围软组织[17]。Grabowski 等[18]也发现类似现象。

3.2.2 MTrPs 治疗后的效果评估 剪切波弹性成像弹性模量的变化或许可以作为观察触发点治疗后症状得到改善的指征之一。研究发现与正常对照组相比存在触发点的患者剪切波弹性模量明显增高且与VAS 疼痛评分相对应[19]。Luan[20]指出使用干针和冲击波治疗后后患者颈部不适症状均得到缓解，且局部触发点的剪切波弹性模量较治疗前明显降低。但研究也指出剪切波弹性模量改变也会受到体位变化影响，当患者由坐位改为仰卧位时剪切波弹性模量也明显减小。所以在今后使用剪切波弹性超声时应加强对其敏感性的关注。

3.3 多普勒超声 多普勒超声是利用多普勒效应原理，对运动的脏器和血流进行检测的仪器。Jiang 等[21]使用彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）对大鼠触发点局部进行观察，其发现在触发点处常伴有血流信号的异常，并且发现活化触发点的血流信号分级与微血管密度（microvessel density,MVD）呈正相关，从而验证了“能量危机”假说。通过多普勒超声成像技术可以区分隐形触发点和活化触发点。研究[22]指出相对于隐形触发点或正常组织，活化触发点往往表现为更高的血流信号。造成这种区别的原因可能是活化触发点局部存在炎症因子的异常导致局部血管腔室的体积和血流阻力的增大。但目前将多普勒超声技术用于触发点定位的研究还是相对较少[23]，推测可能是单纯使用血流信号进行触发点检测尚存一定难度，或许需要进一步探索。

综上所述，应用于触发点领域的超声包括多普勒超声、剪切波弹性成像技术以及二维（灰阶）超声。多普勒超声可以对血流信号进行检测，相关研究试图通过MTrPs 与周围软组织处存在血流信号差异对触发点机制进行部分解释，譬如，能量危机说。但目前使用多普勒超声对人的MTrPs进行检测的研究较少，且仅依靠血流信号进行区别MTrPs还存在一定难度，因为血流信号易受压力影响。剪切波弹性成像技术可以对组织软硬度进行区别，但由于在颜色评级中带有一定主观性，所以临床科研使用进展尚未实现同步；而灰阶超声在临床和科研探究中均有一定发展，所以灰阶成像或许会有更大发展空间，但由于超声探头加压时会受到操作者力度的影响，所以这可能是今后应该多加注意的问题。

总之，利用超声对触发点进行客观成像或许是今后触发点潜在的客观识别工具之一。