衰弱和非衰弱老年患者非心脏大手术后生活质量的比较

朱蕊，顾卫东，张细学

复旦大学附属华东医院麻醉科，上海200040

衰弱是一种以器官储备功能下降为特征的老年综合征，是老年人在经受应激事件后难以恢复自身动态平衡的一种脆弱状态[1-2]。衰弱老年人在经历外界较小刺激后即可导致一系列临床负性事件的发生。近年来，随着老年手术患者的日益增加，衰弱老年手术患者的预后已愈来愈受到重视。2012年，美国老年医学会推荐将衰弱评估作为老年患者术前评估的组成部分[3]。研究发现，衰弱老年患者的术后心血管系统、呼吸系统并发症率以及全因死亡率均较非衰弱老年患者明显增加[4-7]。

临床上，医护人员往往更多关注手术患者的术后并发症率和存活率，对于手术患者的术后生活质量关心相对较少，但术后生活质量对于手术患者而言无疑十分重要[7-9]。目前，衰弱老年手术患者的术后生活质量如何仍未见文献报道。本研究观察了行择期非心脏大手术的衰弱和非衰弱老年患者手术前后生活质量的变化，并比较了2 组患者的术后30 d 内入ICU 率、并发症率、全因死亡率、住院时间及住院费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—6月在复旦大学附属华东医院择期行非心脏大手术的老年患者，术前1 d 采用埃德蒙顿衰弱评估量表（Edmonton Frail Scale,EFS）评估衰弱程度，将患者分为衰弱组和非衰弱组。本研究为倾向性评分匹配的前瞻性队列研究。入选标准：(1）择期行非心脏手术的老年患者，年龄≥65 岁，性别不限；(2）预计手术时间在2 h 以上。排除标准：(1）术前存在运动功能障碍，无法独立完成起立-走步行测试；(2）神经外科手术患者，术后无法配合完成生活质量评估；(3）语言交流障碍者；(4）拒绝签署知情同意书者。本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准（伦理号：2019K012），并已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR1900021479），所有患者均签署知情同意书。

手术前1 d 采用EFS 行衰弱评估，EFS 量表得分＜6 分者纳入非衰弱组，EFS 量表得分≥6 分者纳入衰弱组[10]。手术前和手术后30 d，采用世界卫生组织残疾评定量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule，WHODAS）[11]评估2 组患者手术前后的生活质量，并分析术后30 d 内入ICU 率、术后并发症率、全因死亡率以及住院时间和住院费用。见图1。术后并发症评估采用术后发病率调查问卷（Postoperative Morbidity Survey，POMS）[12-14]。

图1 试验流程图

1.2 麻醉方法 患者采用全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉诱导采用静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.25～0.5 g/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管成功后调节呼吸参数：潮气量5～7 L/min，呼吸频率10～15 次/min，吸呼比1:2，维持气道峰压＜25 cmH2O、呼气末二氧化碳峰压35～45 mmHg。麻醉维持使用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，静吸复合麻醉采用七氟烷0.7～0.8 MAC 和瑞芬太尼0.05～0.2 g·kg-1·min-1。全凭静脉麻醉采用丙泊酚0.1～0.2 mg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.05～0.2 g·kg-1·min-1。术中间断静注罗库溴铵维持肌松。硬膜外阻滞采用0.25%罗哌卡因。术中根据需要采用麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或艾司洛尔、乌拉地尔等血管活性药物维持血流动力学稳定，使心率、血压和平均动脉压波动在基础值的20%以内。术中根据手术刺激强度追加舒芬太尼。

1.3 观察指标 主要观察指标：手术前后WHODAS 得分差值。次要观察指标：术前WHODAS 得分、术后WHODAS 得分、术后入ICU 率、术后30 d 内并发症发生率、全因死亡率、总住院时间、术后住院时间和住院费用。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0 软件对数据进行分析。计量资料行Shapiro-Wilk 正态性检验和Levene 方差齐性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M (Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例和百分率表示，采用2检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

样本量估算：采用PASS 15.0 软件，根据预试验结果中衰弱的发生率8.33%，衰弱组术后-术前WHODAS 差值为20.2 分，非衰弱组为4.0 分，设定α=0.05，1-则衰弱组所需样本量为=0.9，则衰弱组所需样本量为15 例，非衰弱组所需样本量为165 例。假定脱落率为15%，则衰弱组所需总样本量为18 例，非衰弱组为194 例。为排除年龄和手术类型等混杂因素的干扰，采用SPSS 23.0 软件将衰弱老年患者和非衰弱老年患者按1:1 进行倾向性评分匹配，比较匹配后2 组主要观察指标和次要观察指标的差异。

2 结果

2.1 一般临床情况 本研究共纳入患者214 例，剔除15 例、失访10 例，故实际入组189 例。其中，衰弱老年患者24 例，非衰弱老年患者165 例，老年非心脏大手术患者术前衰弱的发生率为12.7%。匹配前2组患者的性别、年龄、身高、体重、体质量指数（BMI）、术前合并症、手术类型、手术时间、手术方式、ASA 分级和麻醉方式等差异无统计学意义。见表1。2 组患者倾向性评分匹配后的一般资料见表2。

表1 2 组患者的一般资料（倾向性评分匹配前）

表2 2 组患者的一般资料（倾向性评分匹配后）

2.2 主要观察指标 衰弱组术后-术前WHODAS 得分[11.5(8.3～14.8)]高于非衰弱组[3.0(1.0～5.0)，＜0.01]。

2.3 次要观察指标 衰弱组和非衰弱组的术后WHODAS 得分均较术前增高（＜0.01）。衰弱组的术前WHODAS 得分、术后WHODAS 得分均高于非衰弱组（＜0.01）。见表3。衰弱组术后30 d 内肺部并发症率和全因死亡率均高于非衰弱组（＜0.05）。衰弱老年患者总住院时间、术后住院时间和住院费用均高于非衰弱老年患者（＜0.05）。2 组患者入ICU 率差异无统计学意义。见表4。

按年龄和手术类型对衰弱组和非衰弱组进行1:1倾向性评分匹配后，得到24 对衰弱和非衰弱老年患者。结果发现，匹配后衰弱组的术后-术前WHODAS得分仍高于非衰弱组，衰弱老年患者术后30 d 内肺部并发症率、总住院时间、术后住院时间和住院费用等也高于非衰弱老年患者。表3和表4。

表3 2 组患者的术后-术前WHODAS 得分

表4 2 组患者的术前WHODAS 得分、术后WHODAS 得分、术后入ICU 率、并发症率、全因死亡率、住院时间和住院费用

3 讨论

越来越多的证据表明,老年人的实际年龄并不能完全预测疾病的预后或死亡,而衰弱概念的引入,可以更确切、客观地反映老年人的生理储备功能。老年人群中，衰弱和机体残疾、意外伤害事件(如跌倒或骨折) 的发生及其住院率、急诊就诊率甚至死亡率都密切相关[15]。对于围术期老年患者，衰弱患者的术后不良事件发生率要高于非衰弱患者。研究发现，术前衰弱的老年患者术后并发症发生率增加，且住院时间明显延长[16]。本研究也发现，与非衰弱老年患者相比，衰弱老年患者术后30 d 内肺部并发症发生率较高，住院时间和住院费用增加。

国外研究显示，社区老年人群中衰弱的发生率为4.0 %～42.0%[17-21]。其中，老年手术患者术前衰弱的发生率为10.4%～31.3%[8-9]。国内老年人群衰弱的发生率为7.4%～14.2%[22]，而目前有关国内老年手术患者术前衰弱的发生率研究相对较少。李秋萍等[23]采用Fried 量表评估了60 岁以上的老年手术患者，发现术前衰弱的发生率为26.1%。本研究采用EFS 量表发现，65 岁以上行择期非心脏大手术的老年患者术前衰弱的发生率为11.2%，低于李秋萍等报导的老年患者术前衰弱发生率，这可能与两项研究采用的衰弱评估量表不同及地区差异有关。

衰弱评估量表种类较多，但国际上还没有关于衰弱诊断的专家共识。目前常用的衰弱评估量表有衰弱表型、EFS 量表、FRAIL 量表、Tilburg 衰弱指数、Groningen 衰弱指数、衰弱指数-70 项和衰弱指数-44项等[24]。其中，围术期衰弱评估的常用量表包括衰弱表型、FRAIL 量表、衰弱指数和EFS 量表[24-25]。EFS评估内容涉及11 个方面，如老年患者的运动能力、基础疾病和情绪状态等，且纳入了一项客观评估指标（起立-走步行测试），因此EFS 是一项涵盖范围较广、评估较为全面的量表[26]。衰弱表型和FRAIL 量表仅包含五项评估内容且缺乏客观的评价指标。衰弱指数包含70 项或44 项内容，评估耗时较长，在评估手术患者时可操作性较差。研究表明，EFS 量表评估衰弱时具有较高的敏感度（82.6%），易于早期识别衰弱老年患者。此外，不同研究人员运用EFS 量表进行衰弱评估时，研究人员之间的内部一致性较好(Kappa=0.77)，提示该量表的评估结果较稳定，人为因素的影响较小[27]。因此，本研究采用EFS 量表对老年手术患者进行衰弱评估。

术后生活质量关系到手术患者的术后康复。衰弱老年患者的术后生活质量如何仍未受到医护人员的足够重视。目前，国内尚未有针对衰弱老年患者围术期生活质量变化的前瞻性队列研究。2019年，Tarifin Sikder 等利用日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL）研究发现，与非衰弱老年患者术后6个月生活质量恢复至术前的比例（100%）相比，衰弱老年患者术后6 个月生活质量恢复至术前水平仅为70%[28]。生活质量评估量表以ADL 量表和WHODAS量表较为常用。与WHODAS 量表相比，ADL 量表缺乏针对患者认知状态、心理情绪和社会交往能力的评估。WHODAS 量表是由世界卫生组织开发的一项残疾评定量表，该量表评估了最近30 d 内患者的理解与交流能力、活动能力、生活自理能力、与他人相处、家务劳动以及社会参与程度等方面，评估内容相较于ADL 量表更为全面[29]。与国外相关研究结果一致，本研究发现，衰弱老年患者术后30 d-术前WHODAS 得分[11.5(8.3～14.8)]高于非衰弱老年患者[3.0(1.0～5.0)]。

鉴于年龄和手术类型可影响患者的术后生活质量，本研究进一步采用倾向性评分对衰弱和非衰弱老年患者进行了1:1 匹配，以校正年龄和手术类型等混杂因素的干扰。匹配后，衰弱老年患者术后30 d 术后-术前WHODAS 得分仍然高于非衰弱老年患者。本研究结果提示，临床医师除了关心手术是否成功之外，还应更加关注衰弱老年患者术后生活质量的恢复，早期采用营养支持和康复干预等措施改善衰弱老年患者的术后生活质量。

本研究存在的不足：第一，样本量较小。尽管根据预试验结果，本研究估算的衰弱组所需样本量为18例，实际观察了24 例。但总体而言，本研究的样本量相对偏少，且本研究为单中心研究，可能存在患者选择性偏倚。因此，本研究的结果仍有待今后大规模多中心临床试验的进一步证实。第二，尽管本研究根据手术类型和患者年龄对2 组患者进行了倾向性评分匹配，但是匹配后衰弱组老年患者的手术时间长于非衰弱老年患者，手术时间的差异也可能与患者的术后结局相关。本研究的后期研究中，计划将手术时间和手术类型、患者年龄一起作为倾向性评分的匹配变量进行数据统计分析。第三，骨科患者由于活动受限，无法完成起立-走步行测试，神经外科患者无法配合完成衰弱和术后生活质量的评估。因此，本研究未纳入以上两类手术患者，其术后生活质量有待今后进一步研究。

综上所述，本研究表明衰弱老年患者行择期非心脏大手术术后30 d的生活质量下降较非衰弱老年患者更显著，且衰弱老年患者术后30 d 内肺部并发症发生率较高，住院时间和住院费用增加。因此，临床上应更加重视衰弱老年患者的术后生活质量及转归。