老年高血压脑卒中患者认知障碍的危险因素分析

苟梦琪，孙海清，杨源瑞，左冠超

1.西部战区总医院干一科二病区，四川成都610083；2.成都中医药大学附属四川省康复医院（四川省八一康复中心）中西医结合科，四川成都610000

随着我国老龄化加剧，老年患者人数也随之增多，脑卒中又名“中风”，是一种急性脑血管疾病，也是我国高血压人群主要急性发作风险，普遍多发于中老年患者之间，发作原因为脑部血管破裂、阻塞血液流通，大脑缺血从而导致脑组织损伤[1-3]。超过80%的脑卒中患者会出现认知功能障碍（post-stroke cognitive dysfunction,PSCD），并且PSCD 会影响老年患者记忆、执行能力，日常生活严重受限，继而增加病死概率，对患者生命安全造成了极大威胁[4-5]。以往报道[6-7]皆表明，老年患者因年龄范围、人数规模和诊断标准等差别，对PSCD 的危险因素分析往往有所偏倚，本研究以本院高血压脑卒中患者为研究对象，将老年高血压脑卒中PSCD患者和老年高血压脑卒中非PSCD 患者进行对比分析，以明确老年高血压脑卒中患者发生PSCD 的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2017年6月－2020年6月在西部战区总医院神经内科诊治的125 例高血压脑卒中患者。其中男性68 例，女性57 例，年龄60～85 岁，平均（70.4±5.3）岁；病程1～9年，平均（3.01±0.84）年。纳入标准（1）诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]，与CT 检测结果一致；（2）年龄60～85 岁；（3）经过初次治疗；（4）患者及其家属知情同意。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准（1）合并非脑卒中神经类疾病；（2）合并造血功能、凝血功能异常者；（3）癌症患者；（4）资料不完整者。具有上述任一项标准的患者不纳入本研究。所有患者均使用硝苯地平、卡托普利、缬沙坦3 种降压药物控制血压，静脉注射阿替普酶进行溶栓治疗，治疗出院后4 周进行全程随访，发生认知障碍的患者纳入PSCD 组，未发生认知障碍的患者纳入非PSCD组。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 观察指标与方法 查阅电子病历、手术资料等，比较PSCD 和非PSCD 患者以下资料：性别、年龄、脑卒中发病至就诊时间、户籍、文化水平、工作状态、吸烟、饮酒、肥胖、服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8）评分[9]、高血压病程、高血压分级、是否伴有动脉粥样硬化、高糖化血红蛋白、高尿酸、高同型半胱氨酸、高三酰甘油、胆固醇、梗死部位、脑血管狭窄、梗死体积、脑萎缩、高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、冠心病和尿失禁等情况。MMAS-8 共有8 个项目，分值越高，依从性越好，8分为依从性高，6～7 分为依从性中等，＜5 分为依从性低。高血压分级，收缩压在140～159 mmHg 和舒张压在90～99 mmHg 为Ⅰ级；收缩压在160～179 mmHg 和舒张压在100～109 mmHg 为Ⅱ级；收缩压＜180 mmHg和舒张压＞110 mmHg 为Ⅲ级[10]。使用离子交换高压液相色谱（high pressure liquid chromatography,HPLC）法检测高糖化血红蛋白、高同型半胱氨酸；收集患者者的尿液，使用酸碱测定仪测定尿酸；使用全自动生化分析仪测定三酰甘油、胆固醇；梗死部位、脑血管狭窄、梗死体积和脑萎缩均经影像学检查检测并分析。

1.3 统计学分析 使用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。以例数和百分率表示计数资料，采用2检验；PSCD 影响因素采用Logistic 回归分析，构建Logistic模型，采用Hosmer-Lemeshow 检验拟合优度，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，采用非参数检验比较曲线下面积值（area under curve,AUC）。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2 组患者一般资料比较结果显示，性别、脑卒中发病至就诊时间、户籍、工作状态、吸烟、饮酒、肥胖、MMAS-8、高血压病程、伴有动脉粥样硬化、高糖化血红蛋白、高尿酸、高同型半胱氨酸、高三酰甘油、高胆固醇、梗死部位、高血脂和心房颤动等差异无统计学意义（＞0.05）；年龄、文化水平、高血压分级、脑血管狭窄、梗死体积、脑萎缩、高血压、糖尿病、冠心病和尿失禁等因素差异具有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 2 组一般资料比较[例(%)]

2.2 老年高血压脑卒中患者多因素Logistic 回归分析以脑卒中患者高血压PSCD（非PSCD 组=0、PSCD组=1）为因变量，年龄、文化水平、脑血管狭窄、梗死体积、脑萎缩、高血压Ⅲ级、糖尿病、冠心病、尿失禁为协变量进行二元Logistic 回归分析，梗死体积、脑萎缩、糖尿病、冠心病、尿失禁与老年高血压并发脑卒中患者是否存在 PSCD 无显著关联，年龄（OR=2.447，95%CI=1.056～5.674）、文化水平（高中及以上）（OR=0.381，95%CI=0.172～0.588）、脑血管狭窄程度（＞50%）（OR=1.998，95%CI=1.050 ～3.800）、高血压Ⅲ级（OR=2.130，95%CI=1.142 ～3.972）为老年高血压脑卒中患者PSCD 独立影响因素，其中文化水平高是保护因素。见表2。

表2 老年高血压脑卒患者多因素Logistic 回归分析

2.3 二元Logistic 回归模型对老年高血压脑卒中患者PSCD 的风险模型 基于Logistic 回归获得模型方程式：Log (p）=7.885+0.895*年 龄-1.145* 文 化 水 平+0.692*脑血管狭窄程度+0.756*高血压，采用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，2=0.620，=0.999；模型预测老年高血压并发脑卒中后PSCD 的AUC 为0.931（95%CI=0.872～0.969），=16.606、＜0.001，约登指数为0.792，以0.816 为模型临界值，其预测高血压脑卒中患者PSCD 的敏感度、特异度分别为91.94%、87.30%。见图1。

图1 Logistic 逐步回归模型对高血压脑卒中患者PSCD 的风险模型

3 讨论

脑卒中或中风是由于脑部血流紊乱而引起大脑功能障碍，是造成患者残疾的主要原因，属于全球健康问题。根据国家卫健委调查结果显示，2017年脑卒中患者的死亡率超过20%，平均每5 个居民中就有1 个因脑卒中而死亡，脑卒中老年患者PSCD 发生率达到75%[11-12]。随着医学技术的不断发展，临床关注重点都在脑卒中患者的治疗上，忽略了患者PSCD 的严重性，尤其是老年患者。目前，对老年患者来说，找出脑卒中PSCD 危险因素，提前采取防治措施，干预PSCD 发生极其重要。PSCD 发病并没有具体的机制，当前PSCD 危险因素类研究也并不鲜见，但受研究对象、样本量、变量采集等因素影响，不同研究者的结论存在差异，因此对于PSCD 的危险因素研究仍有极大的探究空间。

本研究中年龄和文化水平是脑卒中老年患者PSCD 不可控独立危险因素。较年龄≤70 岁的高血压脑卒中患者，年龄＞70 岁的患者PSCD 发病风险增加2.647 倍。年龄＞70 岁患者身体器官出现退变或衰竭，共病的发生率高达94.5%，多种基础疾病致使脑动脉供血不足，脑血管血氧缺乏，一旦脑卒中爆发，则有极大几率引发患者PSCD。根据张君琴等[13]研究报道，高龄是卒中后PSCD 的独立危险因素，随着患者年龄增加，PSCD 风险也随之增加，牛志伟[14]以青年组和中老年组为研究对象，得出年龄和PSCD 呈正相关，年龄越大PSCD 越严重，与本研究结论相符。受教育程度在很大程度上反映个体认知能力、思考能力。本研究结果得出，较初中及以下文化水平，高中及以上文化水平PSCD 发病率降低2.1 倍，高文化水平患者对外界认知程度更深、范围更广，已经具有较成熟的独立思考能力，可以对新事物进行深入思考，脑部受到一定开发，是PSCD 患者的保护因素。王凌雪等[15]将2 组不同类型认知障碍患者进行比较并做回归分析，结果表示文化程度是脑卒中老年患者PSCD保护因素，Aben 等[16]也认为文化水平越高，PSCD程度越低，与本研究结论基本一致。本研究多因素Logistic 回归分析表明脑血管狭窄和高血压也是脑卒中老年患者PSCD 独立危险因素。认知障碍组脑血管狭窄比例是非认知障碍组的1.5 倍，与Hurford 等[17]结论相符。有报道表明梗死部位与PSCD 相关，后循环负责循环供血的小脑在认知和行为上具有调控性，指出后循环可能是PSCD 的危险因素[18]，但本研究结果得出梗死部位差异无统计学意义，梗死部位不是PSCD 独立危险因素，推测为患者个体差异所导致的不同，表明了研究者的结论差异性。高血压Ⅲ级是脑卒中老年患者PSCD 可控危险因素，及时控制血压，可以减少PSCD 发生。本研究老年Ⅲ级高血压合并脑卒中患者发生PSCD 的概率是老年Ⅰ、Ⅱ级高血压合并脑卒中患者的1.733 倍，血压越高脑卒中发生率越高，推测原因是血压升高会引起脑部血流灌注不良，破坏脑组织和脑部代谢，造成脑白质病变，从而导致认知功能衰退。陈仕敏等[19]运用倾向性评分匹配方法均衡混杂因素，得出高血压是脑卒中老年患者PSCD危险因素，与本结论相符。

当前对于老年患者PSCD危险因素类研究也并不鲜见，但受研究对象、样本量、变量采集等因素影响，不同研究者的报道各具差异，并且使用单一危险因素评估PSCD 风险也存在局限性，基于此，本研究在探究PSCD 危险因素的基础上构建了PSCD 的风险预测模型，以期为PSCD 的临床防治提供参考。对老年高血压脑卒中患者进行风险预测可以提前干预高血压脑卒中的出现，本研究对高血压脑卒中进行二元Logistic回归分析，得出年龄、文化水平、脑血管狭窄程度、高血压Ⅲ级是老年患者PSCD 的影响因素，该模型预测高血压脑卒中的敏感度、特异度分别为91.94%、87.30%。本研究也存在一定局限性，样本量较小，研究样本都是基于医院，数据代表性欠佳，无法统计更严重或更轻微的脑卒中患者，PSCD 发生率与全体老年患者发病率存在差异，结果有所偏倚，后期考虑加大样本量，另外倪旭等[20]报道利培酮联合多奈哌齐治疗老年患者PSCD 应用价值较高，后续研究可以加入治疗因素以便从多方面深入研究。

综上所述，年龄、文化程度、脑血管狭窄、高血压Ⅲ级与高血压脑卒中老年患者PSCD发生高度相关，医院应对可控因素做好干预措施，对不可控因素实施有效护理。