思维导图与快速康复理念在人工全髋关节置换术老年患者健康教育中的应用观察

顾贇，李迪斐，周玲

上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海200233

人工全髋关节置换术是临床治疗髋关节病变的有效手段，尽管其疗效显著，但该手术常见于身体机能下降的老年人群，故术后恢复通常较差，这便对术后干预有了更高的需求[1]，既往研究提到[2]，精准化健康教育对于该疾病患者术后恢复有着较好的促进效果。快速康复理念是一种新的外科理念，由丹麦Kehlet 等[3]首次提出，其有效性得到证实后迅速发展，并逐步成熟起来。经报道[4]，快速康复理念在人工全髋关节置换术患者术后恢复中的应用效果较为显著。思维导图是将知识结构化并图像化的过程，以图文的形式将逻辑思维和形象思维充分的结合，顺应人类大脑的自然思维模式，使发散性思考过程变得具体化，从而帮助人们理解记忆[5]。医学资料显示[6]，思维导图与快速康复理念对结直肠癌手术患者健康教育的有效性有着较大的提升作用，但其在骨科手术中的应用尚不明确。本研究探讨了思维导图与快速康复理念在老年人工全髋关节置换术患者健康教育中的应用效果，以期为临床工作提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准，前瞻性选择2019年2月-2021年2月在上海交通大学附属第六人民医院行人工全髋关节置换术患者122 例，根据数字表法随机分为对照组和观察组，每组61 例。观察组男性37 例，女性24 例；年龄60～80 岁，平均年龄（65.1±4.3）岁；平均体质量指数（22.74±2.19）kg/m2；病因股骨颈骨折48 例，股骨头坏死7 例，其他6 例。对照组男性35 例，女性26 例；年龄60～81 岁，平均年龄（66.7±4.1）岁；平均体质量指数（22.83±2.32）kg/m2；病因股骨颈骨折46例，股骨头坏死8 例，其他7 例。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 纳入排除标准 纳入标准为（1）行人工全髋关节置换术；（2）年龄≥60 岁；（3）病历资料完整；（4）无心脏、肺脏、脑部、肝脏和肾脏等脏器疾病；（5）知晓本研究，并签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方纳入本研究。排除标准为（1）合并有血液系统疾病；（2）合并恶性肿瘤或下肢严重血管性疾病；（3）合并其他关节损伤或骨折；（4）不能阅读文字或不能正确回答问题；（5）存在有严重的认知功能异常或痴呆。具有以上任何1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法 2 组均采用人工全髋关节置换术，即调整病人侧卧位，取出股骨头，置入二锥度生物型股骨直柄髋关节假体，然后依次行关节腔冲洗、关节复位、下肢牵引，并确定假体合适度与稳定度，内置引流管，将切口缝合。

1.3.1 对照组 采用常规健康教育，由责任护士发放教育手册以及口头宣讲，向病人讲解人工全髋关节置换手术前后的注意事项和相关知识、康复锻炼等。

1.3.2 观察组 运用快速康复理念，构建思维导图呈现健康教育的相关内容。由1 名科护士长、3 名骨干护士及1 名病区护士长共同组成健康教育小组，并实行病区三级督导。依据快速康复外科围手术期治疗照护指南设计思维导图，并结合护理人员的经验情况进行制作，思维导图的循证由病区护士长负责，运用头脑风暴法组织骨干护士予以制作，然后经科室护士长审核与循证。该思维导图以中心词“人工全髋关节置换术快速康复理念”发散出2 个1 级分支（术前、术后），术前发散出5 个2 级分支，包括知情告知、评估病史、疾病知识宣教、心理疏导（放松心情、沟通倾听、家庭支持）、饮食指导（术前12 h 进少量水及碳水化合物）[7-8]；术后发散出7 个2 级分支，包括早期拔除各种导管、依据疼痛评分自控镇痛、早期康复锻炼（踝泵运动、直腿抬高、正确站立、助行器）、心理疏导、饮食指导（高钙、高纤维素、高蛋白）、院外自护（按时拆线、定期复查、预防再跌倒）、并发症预防（切口感染、深静脉血栓、关节脱位），具体见图1。思维导图制作完成后，打印并发放至每位责任护士，责任护士按照思维导图对患者予以健康教育。2 组均干预1 次。

图1 人工全髋关节置换术快速康复理念思维导图

1.4 观察指标与方法 （1）健康教育知识掌握情况评估自制健康教育知识问卷，问卷包括疾病知识、遵医行为、康复锻炼、饮食调理及自我护理5 个维度，得分≥80 分为完全掌握，得分在60～79 分为基本掌握，得分＜60 分为未掌握[9]。（2）髋关节功能评分量表（Harris hip score，HHS）[10]评分为干预前和干预3 个月后予以评定，量表包含畸形、疼痛、关节活动度、功能4 个方面，100 分为总分，总分值越高表明髋关节功能恢复情况越好。（3）日常生活自理能力量表(activity of daily living scale，ADL)[11]评分为干预前和干预3 个月后予以评定，量表包含洗澡、进食、穿衣、用厕、床-椅转移、平地行走等方面，10 分为总分，总分值越高表明日常生活自理能力越好。（4）焦虑自评量表(Self rating Anxiety Scale，SAS)[12]评分和抑郁自评量表(Self rating Depression Scale，SDS)[13]评分为干预前和干预3 个月后予以评定，两个量表均包含了20 个项目，通过4 级评分法进行判定，无或偶尔记为1 分，少有记为2 分，常有记为3 分，大多数或持续记为4 分。SDS 评分的分界值为53 分，SAS评分的分界值为50 分，分值越低表明患者心理状态越好。（5）并发症，干预3 个月后，统计2 组并发症发生情况，并发症包括切口感染、关节脱位和深静脉血栓形成。（6）患者满意度，干预3 个月后，向患者发放满意度调查表[14]，对本次干预的满意度予以评估，患者满意度= [（非常满意例数+满意例数+较满意例数）/总例数]×100%。本问卷调查表由上海交通大学附属第六人民医院3 名专家审核并稍加修改，计算效度系数为0.869，经内部一致性度评估得克朗巴赫系数为0.884 后确定该表。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计软件分析处理数据。性别、年龄、HHS 评分、ADL 评分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t 检验。计数资料以例数和百分率表示，性别、病因组间比较采用2检验；健康教育知识掌握率、并发症发生率组间比较采用非参数秩和检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者健康教育知识掌握度比较 对照组，完全掌握31 例、基本掌握13 例、未掌握17 例；观察组完全掌握49 例、基本掌握12 例、未掌握0 例。观察组健康教育知识掌握率100.00%（61/61）显著高于对照组72.13%（44/61），差异有统计学意义（U=-4.426，=0.001）。

2.2 2 组患者干预前后的HHS 评分和ADL 评分比较干预前，2 组HHS 评分和ADL 评分比较差异无统计学意义（＞0.05）；干预3 个月后，2 组HHS 评分和ADL 评分较干预前显著增加(＜0.05)，观察组HHS评分和ADL 评分均明显高于对照组(＜0.05)。见表1。

表1 2 组患者干预前后的HHS 评分和ADL 评分比较（±s，分）

表1 2 组患者干预前后的HHS 评分和ADL 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别 时间 HHS 评分 ADL 评分对照组（n=61）观察组（n=61）干预前干预3 个月后干预前干预3 个月后35.62±3.77 75.57±5.631)△34.92±3.86 86.66±6.84△▲32.16±5.25 60.11±7.41△)32.87±5.78 81.17±8.49△▲

2.3 2 组患者干预前后SAS 评分和SDS 评分比较 干预前，2 组SAS 评分和SDS 评分差异无统计学意义（＞0.05）；干预3 个月后，2 组SAS 评分和SDS 评分较干预前显著降低(＜0.05)，观察组SAS 评分和SDS评分均明显低于对照组(＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者干预前后的SAS 评分和SDS 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者干预前后的SAS 评分和SDS 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别 时间 SAS 评分 SDS 评分对照组（n=61）观察组（n=61）干预前干预3 个月后干预前干预3 个月后68.24±3.16 37.60±2.31△68.33±3.48 30.25±1.98△▲69.95±4.11 38.67±3.65△69.74±4.26 32.19±2.13△▲

2.4 2 组患者并发症发生率比较 干预3 个月后，统计结果显示，观察组并发症发生率（8.20%）显著低于对照组（21.31%），差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者的并发症发生情况比较

2.5 2 组患者满意度比较 对照组中非常满意27 例，满意11 例，较满意9 例，不满意14 例；观察组中非常满意36 例，满意16 例，较满意4 例，不满意5 例观察组满意度91.80%（56/61）显著高于对照组77.05%（47/61），差异有统计学意义（＜0.05）。

3 讨论

快速康复理念是基于循证医学，将多种干预措施手段应用于人工全髋关节置换术患者，加快患者康复进程。围手术期干预措施的有效实施需要医护人员和患者紧密配合，医护人员对患者进行有效的健康教育，让手术患者接受新的治疗理念，使患者充分配合围手术期治疗。思维导图为一种护士培训新模式，它通过图文形式将干预计划直观的列出，以便护士对干预内容充分理解记忆，把握干预的重点和方向，保证快速康复理念的有效贯彻，避免在干预过程中出现主次不分、思路不清等阻碍措施开展的情况[15-16]。报道提示[17]，思维导图在护士临床评判性思维培养过程中发挥了重要作用，亦在临床外科手术术后康复指导中有着重要意义。健康教育已成为临床围手术期干预不可或缺的一部分，其目的在于提高病患的自我保健意识、自我护理能力，增强病患遵医行为，延缓病患病情发展，从而促进病患快速康复，是医院从单纯性治疗向积极预防、有效治疗、护理干预、康复指导一体化转变的重要手段，有着高产出和低成本的特点[18]。现阶段，各个医院大力开展健康教育，取得一定效果，但其成效不一，这与病人的知、行、信理念有关，亦与医护人员综合业务能力关系密切[19]。基于此，本研究通过思维导图与快速康复理念来指导护士对人工全髋关节置换术病人进行健康教育，发现观察组健康教育知识掌握率显著高于对照组，可能是因为思维导图帮助护士更好地理解记忆干预内容及流程，使其可以详细并完整地向病人讲解围手术期的干预重点以及注意事项，使病人的知识需求得到最大程度的满足，从而提高健康教育知识掌握率。

HHS 评分和ADL 评分是评价老年人工全髋关节置换术患者术后康复结局情况的重要且常用指标，分值越高表示髋关节功能和日常生活自理能力越好[20-21]。本研究在2 组干预前HHS 评分和ADL 评分无统计学差异且具有可比性的情况之下，进行统计学分析发现，干预3 个月后2 组HHS 评分和ADL 评分相较于干预前显著增加，且观察组HHS 评分和ADL 评分增高程度优于对照组，提示思维导图与快速康复理念应用于老年人工全髋关节置换术患者健康教育中，有利于促进患者髋关节功能及日常生活自理能力的恢复。SAS评分和SDS 评分是临床常用的心理状态评价指标，SAS 评分和SDS 评分的分值越低则表明患者心理状态越好[22-23]。本研究结果提示，思维导图与快速康复理念应用于老年人工全髋关节置换术患者健康教育中，有利于改善患者心理状态。进一步分析可知，人工全髋关节置换术在手术治疗的同时会对病人机体产生创伤，也会引起病人的负性心理情绪状态（焦虑、抑郁），从而使病人术后康复训练、正确饮食、院外自护、并发症预防等方面的依从性一定程度地降低，进而对术后髋关节功能与日常生活能力的恢复产生不利影响；而将思维导图与快速康复理念应用于患者健康教育中，有利于患者掌握健康知识，提高患者对疾病的认知度，减轻负性情绪，提高术后各方面指导的依从性，进而促进关节功能及生活能力的恢复。此外，本研究观察组并发症发生率显著低于对照组，观察组患者的满意度显著高于对照组，这是因为，思维导图与快速康复理念应用于患者健康教育中，使宣教内容图谱化、流程化及清晰化，使医护人员在把握干预重点的前提下有计划且有步骤的实施宣教，帮助病人搭建简明、逻辑性强的疾病知识图谱，纠正其原有的认知偏差，增强对疾病的感知控制能力，提升护患沟通质量，对其术后康复训练、饮食调理、院外自护、并发症预防等提供规范的指导，从而减少术后并发症及提升患者满意度。

综上所述，思维导图与快速康复理念在老年人工全髋关节置换术患者健康教育中的应用效果较好，有利于患者掌握健康知识，可改善患者髋关节功能、心理状态及日常生活自理能力，减少并发症发生率，提高患者满意度。但本研究随访时间较短，有待进一步观察远期效果，为临床提供更加可靠的数据结果予以参考。