降钙素原、D-二聚体和脑钠肽在老年医院获得性肺炎诊断、病情判断及预后评估中的应用分析

肖 庆，喻 东，闫登峰，朱春雨，张 亚

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）是一种临床常见的医院获得性感染性疾病，具有病情进展快、预后差、发病率和病死率高等特点。调查显示，我国住院患者HAP发病率为3.22%～5.22%，普通病房患者HAP发病率低于重症监护病房患者，约15%的住院死亡患者与HAP密切相关[1]。老年患者由于呼吸道防御机能减弱，且常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础性疾病，机体免疫功能降低，难以抵御院内环境中存在的细菌、病毒等病原微生物的侵袭，长期住院治疗时HAP的发病风险倍增[2]。目前，临床HAP诊断中常用的有体征/症状观察、X线/CT检查、痰培养等，但均存在较多缺陷。降钙素原（procalcitonin, PCT）是细菌感染标志物，其水平变化可反映肺炎严重程度；D-二聚体（D-dimer,D-D）为交联纤维蛋白降解产物，在感染、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）、组织坏死等情况下可升高；脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）在心室容量增加和压力超负荷时由心肌细胞分泌并释放入血液，是心脏疾病标志物，但多种非心源性因素也可影响其水平。本研究主要探讨血浆PCT、BNP和D-D指标在老年HAP诊断、病情危险程度分层和预后评估中的应用，为老年HAP的诊断、病情判断及预后评估提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年6月—2019年12月周口市中心医院呼吸内科收治的96例住院期间发生HAP的老年患者作为HAP组，其中男52例，女44例，年龄为61～77岁，平均为（68.25±4.26）岁。根据肺炎严重指数（pneumonia severity index,PSI）将96例患者分为低危组（PSI评分≤90分）39例，高危组（PSI＞130分）22例和中危组（90分＜PSI评分≤130分）35例。根据28 d生存情况将96例HAP患者分为死亡组（13例）和生存组（83例）。入选标准：①HAP患者诊断符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）》[3]标准；②研究对象临床资料齐全，征得患者或家属同意并签署知情同意书。排除标准：①伴发有心脏和/或肝脏等器官功能不全患者；②合并有恶性肿瘤、肺结核等疾病患者；③伴有精神疾病或有意识障碍者；④伴有机体其他部位感染者。另外随机抽样选择50例同期于我院体检中心健康体检无异常的老年人为健康对照组，其中男28例，女22例，年龄为62～78岁，平均为（68.59±4.83）岁。HAP组和健康对照组在年龄、性别、身体质量指数（body mass index, BMI）等基础资料方面相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组基础资料比较Table 1 Comparison of basic data of 2 groups

1.2 PSI评分 根据HAP患者年龄、合并症（脑血管病、肿瘤、肾脏疾病、肝脏疾病、充血性心力衰竭）、生命体征（收缩压、呼吸频率、脉搏、体温）、血糖、动脉血pH、血钠、血尿素氮、血比容、二氧化碳分压等进行评分，分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级：PSI评分≤50分。Ⅱ级：PSI评分51～70分。Ⅲ级：PSI评分71～90分。Ⅳ级：PSI评分91～130分。Ⅴ级：PSI评分＞130分。PSI分值越高则患者病情越严重。

1.3 方法 采集HAP患者及健康对照组各观察时间点清晨空腹外周静脉血4 ml于枸橼酸盐抗凝试管，室温静置30 min，离心并分离出上层血浆。应用罗氏Cobas e601型全自动电化学发光免疫分析仪及配套试剂化学发光法测定血浆PCT和BNP；通过Sysmex-7000血凝分析仪用免疫比浊法测定血浆D-D。检测所用设备均经过校准并可正常运行，检测试剂盒均有批检报告，且在有效期内。PCT参考值为0～0.5 μg/L；BNP参考值为0～125 pg/ml；D-D 参考值为 0 ～ 550 μg/L。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布以x±s表示，2组间比较用独立样本t检验和配对t检验，多组之间比较用单因素方差分析。计量资料用例（%）表示，比较用χ2检验。采用Pearson相关性分析法分析生存患者PCT、BNP和D-D与PSI评分的相关性，用ROC曲线比较PCT、BNP和D-D对HAP的诊断效能，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HAP组和健康对照组治疗前PCT、BNP和D-D水平比较 HAP组患者治疗前PCT、BNP和D-D平均水平均显著高于健康对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 HAP组和健康对照组PCT、BNP和D-D水平比较Table 2 Comparison of PCT, BNP and D-D levels between HAP group and healthy control group

2.2 治疗前PCT、BNP和D-D对HAP诊断效能比较 治疗前D-D水平诊断HAP的AUC为0.759（95%CI：0.654～0.865）；治疗前BNP水平诊断HAP的AUC为0.814（95%CI：0.716～0.912）；治疗前PCT水平诊断HAP的AUC为0.899（95%CI：0.835～0.964）。见图1。

图1 PCT、BNP和D-D诊断HAP的ROC曲线Figure 1 ROC curve of PCT, BNP and D-D for diagnosing HAP

2.3 不同病情严重程度患者治疗前PCT、BNP、D-D水平及PSI评分比较 不同病情严重程度分组患者治疗前PCT、BNP、D-D水平及PSI评分比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；高危组治疗前PCT、BNP、D-D水平和PSI评分均显著高于中危组和低危组（P均＜0.05），中危组治疗前PCT、BNP、D-D水平和PSI评分均显著高于低危组（P均＜0.05）。见表3。

表3 不同病情严重程度患者治疗前PCT、BNP、D-D水平及PSI评分比较Table 3 Comparison of PCT, BNP, D-D levels and PSI score in patients with different severities before treatment

2.4 不同预后患者治疗前PCT、BNP和D-D水平及PSI评分比较 死亡组治疗前PCT、BNP和D-D水平及PSI评分均高于生存组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

表4 不同预后患者治疗前PCT、BNP和D-D水平及PSI评分比较Table 4 Comparison of PCT, BNP, D-D levels and PSI score in patients with different prognosis before treatment

2.5 PCT、BNP和D-D水平与PSI评分相关性分析 HAP生存组患者治疗前D-D水平与PSI评分呈正相关（rD-D=0.647，P＜0.001），PCT、BNP水平与PSI评分呈弱正相关（rBNP=0.489，P＜0.001；rPCT=0.536，P＜0.001）。见图2～4。

图2 D-D与PSI评分相关性Figure 2 Correlation of D-D with PSI scores

图3 BNP与PSI评分相关性Figure 3 Correlation of BNP with PSI scores

图4 PCT与PSI评分相关性Figure 4 Correlation of PCT with PSI scores

2.6 生存组治疗前后PCT、BNP和D-D水平比较 生存组治疗后PCT、BNP和D-D水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表5。

表5 生存组治疗前后PCT、BNP和D-D水平比较Table 5 Comparison of PCT, BNP, D-D levels before and after treatment in survival group

3 讨 论

HAP是指患者在入院时不具有肺炎症状体征，也不处于肺炎感染的潜伏阶段，而是于住院48 h以后发生的由病毒、真菌、细菌等病原体感染引起的肺实质炎症性疾病。目前，HAP发病率居于我国医院内感染的首位，同时也是医院内感染控制的难点[4]。HAP发病凶险，患者病情进展快，病死率高，不仅可引起原发性肺损伤，也可引起急性肾损伤、心力衰竭、休克等诸多肺外并发症，且延长患者住院时间，严重影响患者的治疗效果和预后[5]。HAP多发生于老年体质较差、气管切开及气管插管机械通气治疗的患者，轻症肺炎可在短期内发展为重症，因此早期对患者作出诊断和病情评估，对指导临床调整治疗方案、改善预后尤为重要。PSI评分是评估肺炎病情严重程度的重要指标，其主要涵盖患者基础资料、体征/症状、实验室检查指标、基础疾病等因素，可对患者病情进展、预后进行评估，但这一评分方法观察变量多、评估所需时间较长，易延误患者治疗时机[6]。血清学检查因操作简便、重复性强等优点，越来越多应用于HAP诊断及病情评估。研究显示，抗炎介质与促炎介质平衡可维持肺炎患者机体内环境的稳定，HAP患者炎症因子的过表达以及抗炎介质与促炎介质的失衡，可导致肺泡毛细血管损伤，使肺泡毛细血管充血水肿，进而增加肺泡毛细血管通透性和促进患者病情进展，因而血清炎症因子检测对于HAP的诊断和病情严重程度评估以及预后评价具有重要作用[7-8]。正常情况下，人体血液中PCT水平极低，当机体受到细菌感染时，在炎症介质、细菌内毒素作用下血液中PCT水平快速升高，而机体受到病毒感染、过敏反应及发生自身免疫性疾病时，血液中PCT水平则不升高[9]。熊方等[10]研究显示，老年HAP患者中PCT呈高表达，且病情越严重，PCT水平越高。邢琳琳等[11]报道显示，HAP组（入住ICU期间发生HAP）患者血清PCT显著高于非HAP组（入住ICU期间未发生HAP），且随着患者病情加重而升高，可作为HAP疾病诊断、病情严重程度判断和预后评估的指标。BNP是由心室肌细胞合成、分泌反映心脏张力的一种神经内分泌激素，其与左心室收缩/舒张功能、心率等密切相关，是心力衰竭、心肌梗死等心脏疾病诊断的生物标志物[12]。研究显示，细菌内毒素、肺炎状态下产生的炎症因子（IL-6、TNF-α等）可促进心脏合成、释放BNP；此外，肺炎患者在炎症因子及缺氧作用下致肺小血管广泛收缩，引起心脏负荷增加和肺动脉压升高，进而促进BNP释放[13]。D-D是机体内交联纤维蛋白降解后形成的特异性产物，当机体血液高凝状态及内源性纤维蛋白溶解时，D-D水平升高，是诊断DIC前状态和DIC的分子标志物[14]。另外，娄坚江等[15]研究显示，D-D水平与PSI评分呈正相关，血液中高水平D-D提示患者肺炎危险程度及死亡风险较高。

本研究结果显示，HAP组患者治疗前PCT、BNP和D-D平均水平均显著高于健康对照组，与以往类似报道相符[16]。其原因可能为：老年患者肺部感染早期，在炎症介质和病原微生物产生的毒素作用下，可对肺部微血管的血管壁造成一定损伤，加之老年患者血流相对较慢，可进一步激活凝血系统，在微血管内形成微血栓，进而激活纤溶系统，纤溶酶裂解纤维蛋白（原）为纤维蛋白原降解片段，导致血液中D-D水平升高[17]；老年HAP患者因肺血流/通气功能出现异常，在一氧化氮和内皮素等血管活性物质作用下致循环阻力升高，心脏负荷增加，进而释放更多BNP[18]。此外，PCT、BNP和D-D水平诊断HAP的AUC分别为0.899、0.814和0.759，提示早期检测上述3项指标对于HAP患者诊断具有一定的价值，其中以治疗前PCT水平对HAP发生的预测更为准确。本研究结果还显示，高危组HAP患者PCT、BNP、D-D水平及PSI评分显著高于中危组和低危组，中危组PCT、BNP、D-D水平及PSI评分均显著高于低危组，患者病情越严重，PCT、BNP、D-D水平及PSI评分越高，提示PCT、BNP、D-D水平与PSI评分判断患者病情相一致。

本研究中96例HAP患者经过治疗有13例（13.98%）死亡，死亡组治疗前PCT、BNP和D-D水平均显著高于生存组，生存组治疗后PCT、BNP和D-D水平均低于治疗前，因此对于PCT、BNP和D-D水平过高患者应给予足够重视，加强病情监测和治疗，以降低患者病死率。此外，生存组患者D-D水平与PSI评分呈正相关，提示在上述3项检查指标中，D-D检测可用于HAP患者病情严重程度的初步评估；而PCT、BNP与PSI评分相关性较差，这可能与本研究中HAP患者的选择或样本量较少有关。

综上所述，老年HAP患者PCT、BNP和D-D水平异常升高，并与肺炎严重程度呈正相关，PCT、BNP和D-D水平可反映老年HAP患者病情严重程度和预后情况。