序贯治疗中ART启动时间对TB/HIV患者的免疫学影响分析

严 妍，杨翠先，曹东冬，劳云飞，李 侠，楼金成，辛学娟，周锦航，李惠琴

结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）感染是HIV/AIDS患者最常发生的机会性感染，我国HIV/AIDS患者中结核病（tuberculosis, TB）患病率为14.44%[1]，各地区间的MTB/HIV共感染的流行有所差异。HIV-1感染后可特异性的破坏CD4+T细胞，导致机体免疫功能缺陷，诱发体内潜伏性感染的MTB发展成为活动性TB[2]。与健康人群相比，免疫功能低下的HIV/AIDS患者更易感染MTB，所以即使在接受抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）的HIV/AIDS患者中，合并TB的发生率仍维持较高水平[3-4]。HIV与MTB能够协同侵犯机体的免疫系统[5]，加速疾病的进程，这种共感染增加了患者的疾病负担[6]，导致较高的病死率[7]。ART药物与抗结核治疗（antituberculosis therapy, ATT）药物间存在较强的相互作用[8]，可影响TB/HIV患者的多个系统[4，9]，使得联合治疗成为难点。《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（4版）》[10]和《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》[11]均建议：HIV/AIDS患者一旦发现活动性TB都应立即开始ATT，并尽早接受ART。在TB/HIV患者中实施ART-ATT联合治疗方案，有助于改善患者的预后，降低病死率[12]。现收集云南省传染病医院2014年1月—2017年12月间收治入院的TB/HIV患者资料，探讨序贯治疗中ART启动时间对TB/HIV患者免疫学的影响，为TB/HIV患者的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 将云南省传染病医院2014年1月—2017年12月收治入院的TB/HIV患者纳入研究。纳入标准：①年龄18～65岁；②免疫蛋白印迹法确认HIV-1抗体阳性；③确诊TB，诊断标准参考《肺结核诊断》[13]；④TB初治患者；⑤入院时接受免疫学检查，且在治疗第24周及48周的随访中至少有1次免疫学检查（CD4+T细胞、CD8+T细胞）；⑥ART及ATT方案参考《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）》[10]。排除标准：①孕妇、哺乳期妇女；②肺外TB患者；③复治TB患者；④耐药TB患者；⑤ART及ATT方案未参考《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）》[10]患者；⑥因发生严重肝肾损伤或严重贫血导致中断ART或ATT的患者。

1.2 方法 收集并分析患者一般及临床资料。资料内容包括患者入院时的人口学特征[性别、年龄、民族、身体质量指数（body mass index, BMI）]，ART方案，A TT方案，免疫学指标（CD4+T细胞、CD8+T细胞计数、CD4/CD8比值），随访资料等。根据TB/HIV患者接受ART时机分为3组，A组：ART基础上启动ATT；B组：ATT 8周内启动 ART；C组：ATT 8周后启动ART。（以启动ATT前的检查结果作为本研究基线资料，收集治疗第24周和48周的免疫学指标。免疫学随访数据来源于国家艾滋病免费抗病毒药物治疗信息系统，但由于该数据库未收录抗酸染色等TB的结局指标，以及随访期内TB/HIV患者的HIV-1载量缺失较多，所以本研究未纳入这2项指标。各时间点患者例数详见表1。

表1 各时间点实际随访患者数（例）Table 1 Actual follow-up cases at each time point(cases)

1.3 统计学处理 使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以x±s表示，非正态分布计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示；计数资料以百分比或率表示。计量资料的正态分布采用Shapiro-Wilk检验，3组间若满足方差相等时采用单因素方差检验，不满足方差相等时采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料采用χ2检验。由于观察期内24周和48周存在部分缺失值，CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、CD4/CD8比值等重复测量数据采用计量资料或计数资料的广义估计方程分析，分别构建Independent、AR（1）、Exchangeable、Unstrcutured 4种作业相关矩阵，利用QIC和QICC统计量对作业相关矩阵进行选择，统计量越小，表示作业相关矩阵越能体现数据结构特征。组内、组间的两两比较采用Bonferroni法校正。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共纳入TB/HIV患者193例，平均年龄（39.96±9.56）岁，其中男性135例（69.95%），根据接受ART的时机分为：A组90例、B组77例、C组26例。3组患者的性别、民族、年龄和BMI等人口学特征相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；基线免疫学指标CD4+T细胞计数和CD4/CD8比值之间差异有统计学意义（P均＜0.05），而CD8+T细胞计数之间差异无统计学意义（P=0.272）；采纳的ART和ATT方案患者数差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 3组患者基线情况比较Table 2 Comparison of general information at baseline of patients in 3 groups

2.2 免疫学指标变化 基线时A组和C组的CD4+T细胞计数均高于B组（P=0.001，0.042）；A组的CD4/CD8比值大于B组（P=0.032）。治疗24周，3组的CD4+T细胞、CD8+T细胞计数和CD4/CD8比值之间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。治疗48周，B组的CD8+T细胞计数高于A组（P=0.017）；A组的CD4/CD8比值高于B组（P=0.011），其他指标各组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见图1。

图1 3组组间免疫学指标比较（中位数）A. CD4+ T细胞计数的比较；B. CD8+ T细胞计数的比较；C. CD4/CD8值的比较；广义估计方程分析3组间免疫学差异；*. P＜0.05，**. P＜0.01，***. P＜0.001Figure 1 Inter-group comparison of immunological indicators in 3 groups(median)

A组CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、CD4/CD8比值在治疗后呈不同程度升高（P＜0.001）。B组CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、CD4/CD8比值随治疗时间呈不同程度的上升趋势（P＜0.001）。C组的CD4+T细胞计数、CD4/CD8比值不同程度上升（P＜0.001，0.040），CD8+T细胞计数较稳定。详见图2。

图2 3组组内免疫学指标变化（中位数）A. CD4+ T细胞计数的比较；B. CD8+ T细胞计数的比较；C. CD4/CD8比值的比较；广义估计方程分析3组组内免疫学变化；*. P＜0.05，**. P＜0.01，***. P＜0.001Figure 2 Intra-group comparison of immunological indicators in 3 groups(median)

第24周时，A组CD4+T细胞计数的绝对数量增高43（-26，136）cells/μl，B组增高104（40，187）cells/μl，C 组增高 17（-4，68）cells/μl；48周时，A组增高96（7，230）cells/μl，B 组增高 134（64，242）cells/μl，C 组增高 91（-9，255）cells/μl，以B组CD4+T细胞计数增高的绝对数量最多。治疗第24周、第48周时3组CD4+T细胞计数的增幅比较，差异均有统计学意义，且B组的增幅高于A组和C组（Bonferroni，P均＜0.05），详见表3。

表3 3组患者CD4+ T细胞计数较基线增幅情况（%）[M（P25，P75）]Table 3 Increase of CD4+ T cell count compared with baseline in 3 groups(%)[M(P25, P75)]

2.3 治疗后 CD4+T 细胞计数≥ 500 cells/μl患者比例 随访48周时，3组中CD4+T细胞计数升高至≥500 cells/μl的患者比例分别为：A 组 11.11%（10/90），B组 12.99%（10/77），C组11.54%（3/26）。24周 时，B组CD4+T细胞计数≥500 cells/μl患者比例大于其基线时（P=0.032）；A组、C组CD4+T细 胞计 数≥500 cells/μl患者比例较基线时差异均无统计学意 义（P=0.245，0.376）。48周时，A组、B组CD4+T细胞计数≥500 cells/μl患者比例均大于基线时（P=0.012，0.002）；C组CD4+T细胞计数≥500 cells/μl患者比例较基线时差异无统计学意义（P=0.153）。3组在基线、24周和48周时，CD4+T细胞计数≥500 cells/μl患者比例之间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见图3。

图3 3组患者CD4+ T细胞计数≥500 cells/μl比例A. 基线时3组CD4+ T细胞计数≥500 cells/μl比例；B. 24周时CD4+ T细胞计数≥500 cells/μl比例；C. 48周时CD4+ T细胞计数≥ 500 cells/μl比例Figure 3 Proportion of patients with CD4+ T cell count ≥ 500 cells/μl in 3 groups

3 讨 论

对于TB/HIV患者应避免同时开始ART和ATT，目前《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（4版）》[10]建议优先提供ATT，之后再启动ART，且倾向于尽早接受ART[14]。研究显示，联合治疗的顺序及时机与TB/HIV患者的免疫重建关系密切[15]，因此确定TB/HIV患者联合治疗的最佳时机对患者预后至关重要。本研究通过对云南省传染病医院TB/HIV住院患者分析发现，在TB/HIV患者中8周内接受ART者与ART基础上行ATT者、8周后ART者相比，免疫应答更迅速。

临床诊疗实践过程中，TB/HIV患者类型分为已经接受ART和尚未开始ART 2类，故联合治疗分为ART序贯ATT和ATT序贯ART 2种方式。接受ART的患者发生TB时，应立即开始ATT；而尚未启动ART的TB患者，主要依据CD4+T细胞计数水平确定开始ART时机[10]。本研究中大多数HIV感染者在确诊TB时已接受ART或在ATT 8周内行ART，仅部分患者为ATT 8周后行ART。对于未行ART的TB/HIV患者，其原因常常是TB控制不佳、一般情况差，被动延迟至ATT 8周以后启动ART；且考虑ART与ATT药物间的相互作用及发生免疫重建炎性综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS）的风险，部分患者还可推迟至ATT结束后再接受ART[15]。基于上述原因，虽然8周后接受ART的联合治疗与我国现行指南不符[10-11]，但这种序贯治疗为TB/HIV患者临床治疗提供了额外的数据参考。

HIV-1感染可破坏CD4+T细胞，减少CD4+T细胞产生及损害胸腺功能，CD8+T细胞被激活并维持较高水平，从而发生CD4/CD8比值倒置。研究显示，联合治疗中ART的启动时间可以影响患者预后[16]，8周内行ART更有利于控制HIV-1载量[3]。CD4+T细胞计数和CD4/CD8比值是评价TB/HIV患者免疫重建效果的重要指标[17-20]，能较好的反映2种疾病的疗效[17-18，21-22]。本研究中3组患者在48周随访期内CD4+T细胞计数、CD4/CD8比值均呈不同程度上升趋势，表明序贯治疗能有效恢复免疫功能[23-24]。A组和B组的CD4+T细胞计数在序贯治疗后开始上升，而C组则延迟至24周开始上升，提示尽早开始ART能促进CD4+T细胞计数的恢复。Karo等[21]研究报道，在序贯治疗中，CD8+T细胞计数仅在最初几周增加，在后期则逐渐平稳，与本研究结果稍有差异，本研究中仅A组CD8+T细胞计数在联合治疗24周后趋于稳定，而B组持续增高，C组则变化不明显。文献报道，基线CD4+T细胞计数低的TB/HIV患者在接受联合治疗后，CD4+T细胞计数增加更明显，但CD4+T细胞计数仍低于基线CD4+T细胞计数高组[25]，即基线CD4+T细胞计数低组的免疫重建效果较基线CD4+T细胞计数高组差[26-27]。而本研究也发现B组基线CD4+T细胞计数低于A组和C组，在治疗后，B组的CD4+T细胞计数增幅高于其他2组，在随访24周、48周时，B组的CD4+T细胞计数与A组和C组之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。此外，有研究显示，在ATT 8周内开始ART有助于减少IRIS的发生[14]。综上所述，8周内开始ART可能更有利于促进TB/HIV患者的免疫恢复。

ART的目的在于控制HIV/AIDS患者的病毒载量，并恢复免疫，即CD4+T细胞计数≥500 cells/μl。多数患者在接受治疗后能实现病毒学抑制并获得免疫重建[24]，而合并TB的患者免疫重建恢复不完全[21]，与本研究结果相似，即3组CD4+T细胞计数恢复至500 cells/μl以上比例较低。HIV/AIDS属于慢性疾病，临床中大量患者CD4+T细胞计数长期＜500 cells/μl，本研究仅随访了48周的短期治疗效果，可能难以达到免疫功能复常的目标，后续将延长随访期进一步分析。

本研究存在一定局限性。①各序贯治疗组的患者入院时基线指标无显著性差异，但患者的分组缺乏随机性，即观察性研究固有的局限性；②缺乏长期的病毒学和痰涂片等数据，未能充分评估TB/HIV患者接受联合治疗后的恢复情况；③研究获取的样本量较少，未有效评估患者的依从性，因此应谨慎解释本研究的结果。但本研究结果支持了现行的指南，为TB/HIV患者制定更为合理的联合治疗方案提供了参考。

综上所述，TB/HIV患者应尽早接受ART，以恢复免疫功能，ATT 8周内接受ART，免疫重建效果最佳。