α-硫辛酸联合介入治疗对糖尿病足的疗效分析

王卫东

济南市第三人民医院内分泌科，山东 济南 250132

糖尿病是老年人群高发的疾病，由于血糖控制欠佳，合并高血压、吸烟等危险因素，随着年龄的增加，病程的进展，常出现周围血管病变及神经病变，这些患者存在糖尿病足溃疡和截肢的风险[1-2]。新版指南中明确地指出：糖尿病患者的下肢缺血应通过最佳药物治疗、快速诊断、及时给予血管腔内介入或开放外科手术等技术手段进行血管重建，以取得良好的治疗效果与保肢率。糖尿病足是糖尿病的严重并发症，糖尿病患者发生足溃疡的风险高达25%，增加患者死亡风险[3-4]。

随着血管介入技术不断成熟，糖尿病足的治疗效果明显提高，但仍存在伤口难愈等问题。研究认为糖尿病氧化应激过度激活及持续炎症状态是糖尿病足患者伤口难愈的重要机制。有学者发现在糖尿病患者中，中性粒细胞、单核/巨噬细胞数量、白介素（interleukin，IL）-6等炎症反应因子持续升高[5-8]。α-硫辛酸是临床常用的一种强抗氧化剂，可有效清除自由基与活性氧，抑制自由基生成，并对糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变及下肢血管病变等有治疗作用，有研究证实α-硫辛酸可改善局部炎症反应。该文选择2019年1月—2021年2月在该院治疗的糖尿病足4级以下患者62例，观察介入治疗联合α-硫辛酸对糖尿病足的治疗效果，从其探讨对炎症调控方面的作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院治疗的糖尿病足4级以下患者62例，男34例，女28例，平均年龄（60±5）岁，将62例患者Wagner分级，在每一级中进行随机分组，将其分为对照组（31例）和α-硫辛酸治疗组（31例）。所有患者行双下肢血管造影（digital subtraction angiography，DSA），参照泛大西洋协作组共识（TASC）的股、腘动脉的分级标准，符合其中的A、B级。病变类型A：长度≤10 cm的单个狭窄，长度≤5 cm的单个闭塞。病变类型B:多个病变（狭窄或闭塞），每个均≤5 cm；≤15 cm且未累及生殖孔以下腘动脉的单个狭窄式闭塞；单个或多个病变，胫血管的连续性未中断而无需行旁路手术；长度≤5 cm的高度钙化的闭塞段；单纯腘动脉狭窄。所有患者均存在不同程度的局部皮肤发凉、麻木、疼痛，按照Wagner分级4级（包括4级）以下。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合2017年《糖尿病足诊治指南标准》中糖尿病足的诊断标准[9]；患者与家属签署知情同意书。排除标准：年龄＞70岁；急性脑出血期者；3～6个月内发生过心肌梗死、脑梗死者；下肢感染未控制或急性感染期者；肝、肾功能障碍者；心功能不全者；凝血障碍、出血倾向、造影剂过敏者；高血糖和高血压控制不佳者。

1.3 方法

两组均控制血糖、血压、进行抗炎、换药等治疗，要求空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，血压≤130 mmHg/80 mmHg。对照组接受内膜下血管成形术、支架成形术、球囊扩张等治疗，在此过程中严格依据血管状况。采用Seldinger’s穿刺技术，将穿刺点设定在患者健侧股动脉，逆行插管向患者肢体动脉送入猪尾巴导管或Cobra导管，分别在患侧肢体的各动脉等造影。如果患者病变血管狭窄50%以上或闭塞，则给予其球囊扩张或支架置入治疗，用直径2～4 mm血管球囊扩张下肢节段性狭窄患者；如果患者严重狭窄，则应用膨胀支架，不将支架置入腘动脉以下。所有支架置入患者术后服用阿司匹林0.1 g，1次/d+氯比格雷75 mg，1次/d，并对凝血酶原时间进行监测。在上述基础上给予α-硫辛酸治疗组静滴600 mgα-硫辛酸，1次/d。

1.4 观察指标

治疗第1、2、4周末观察溃疡处颜色、肉芽生长情况、溃疡深度变化，测量溃疡面积，观察足部感觉变化和患者自觉症状改善情况。于治疗前12～14 h空腹采肘静脉血测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、TNF-α、IL-6，治疗结束后重复开始时的项目检测。治疗前及治疗后4周测定踝肱指数(ABI)和经皮氧分压（TcPO2)。

1.5 疗效判定标准

有效：下肢麻木或发凉、静息痛、间歇性跛行等自觉症状在极大程度上减轻或消失、创面愈合40%～80%、病变降低1～2级；无效：下肢麻木或发凉、静息痛、间歇性跛行等自觉症状没有减轻或加重，创面愈合0%～40%或扩大，病变没有降低或提升1级。

1.6 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料对比

治疗前两组患者静脉血TC、TG、体质指数（BMI）、FBG、PBG、HbA1c比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料对比（±s）

表1 两组患者基线资料对比（±s）

组别α-硫辛酸治疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值年龄（岁）60±5 61±5-0.670 0.505吸烟（年）15±4 14±5 1.411 0.163病史（年）TC（mmol/L）TG（mmol/L）BMI（kg/m2）10±6 11±5-1.548 0.154 4.6±2.1 4.8±2.2-0.317-0.752 2.8±0.7 2.7±0.7 0.171 0.864 24±4 24±3 0.324 0.813 FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)12±4.0 13±3.9-0.659 0.513 9±2.8 9±2.9 0.269 0.845 HbA1c（%）9.2±1.9 9.4±2.0-0.997 0323

2.2 两组患者疗效比较

联合治疗组有效率（90.32%）高于对照组（61.29%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后ABI、TcPO2比较

α-硫辛酸治疗组ABI、TcPO2较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后ABI、TcPO2比较（±s）

表3 两组患者治疗前后ABI、TcPO2比较（±s）

组别α-硫辛酸治疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值治疗前0.80±0.17 0.81±0.18 0.041＞0.05 ABI TcPO2（kPa）左右左右治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前 治疗后1.0±0.2 0.8±0.18 3.255＜0.01 0.81±0.16 0.83±0.16 0.513＞0.05 1.03±0.20 0.89±0.16 2.960＜0.01 4.23±0.60 4.20±0.62 0.192＞0.05 4.78±0.42 4.42±0.56 2.870＜0.01 4.32±0.62 4.34±0.61 0.145＞0.05 4.81±0.46 4.42±0.58 2.931＜0.01

2.4 两组患者治疗前后IL-6及TNF-α比较

两组患者治疗后的IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，α-硫辛酸治疗组的IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 两组IL-6、TNF-α对比

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，糖尿病足发生机制有以下原因：①外周血管病变；②神经病变；③血液流变学异常；④感染。血管病变占糖尿病足成因的35%，主要是因为高糖增加血栓素产生，损伤血管内皮细胞。同时抗血液凝固功能缺损，导致微血管基底膜增厚，管腔狭窄，血栓形成。血循环障碍致皮肤、神经营养障碍，出现疼痛、发麻症状，以致溃疡发生[10]。糖尿病足患者一旦出现湿性坏疽或合并深部感染或感染侵犯致骨质，患者往往面临截肢的危险。

血管重建能够促进糖尿病下肢动脉闭塞或狭窄患者截肢率的降低，血管腔内治疗是膝下动脉血管再通治疗的一线方案[11]。 因此，近年发展起来的微创介入技术如球襄动脉扩张成形术及支架置入术给糖尿病足患者带来新的希望。介入治疗在飞速发展的介入技术与材料的作用下逐渐成为一种新型有效治疗方法，其具有较小的创伤、较快的恢复、较为确切的疗效、较少的并发症等特点，如果患者具有较差的身体条件、高龄，那么还可以重复手术等。其原因是开通或重建狭窄甚至闭塞的血管，增加下肢血液循环，提供患肢远端充分的血液供应，血液中的药物亦可到达远端发挥疗效，从而缓解静息痛或促使溃疡愈合[12-13]。相关学者对20例患者进行经皮腔内血管成形术血运重建，19例成功，平均随访642 d发现病情得到明显改善[14]。相关学者研究发现，经皮腔内血管成形术组在有效性、溃疡复发及截肢等方面均明显优于药物治疗组[15]。糖尿病足合并下肢动脉粥样硬化，往往从膝下血管开始狭窄并逐渐出现闭塞，严重者膝下三支大血管出现闭塞，导致大量新生血管网的形成。介入治疗下肢严重缺血，即使未能实现远端闭塞性病变再通，开通或增加近端血管的血流也可使下肢缺血得到缓解，进而可能保肢或降低截肢平面，避免高位截肢[16]。相关学者对52例糖尿病患者膝下动脉的介入治疗，结果显示初期技术成功率达97%[17]。

糖尿病是全身性疾病，糖尿病足的治疗不仅要关注血管腔内局部治疗，膝下血管成形术后再狭窄概率很高，再次介入的概率较低[18]。以往膝下血管旁路移植术会导致较高的致残率和病死率，高达30%的患者需要再次介入治疗维持旁路通畅和保肢[19]。因此糖尿病足患者还应考虑全身治疗。

糖尿病足创面难愈合与持续氧化应激反应及炎症反应密切相关，细菌定植于创面内可引起中性粒细胞等炎症细胞的大量浸润，并释放大量TNF-α、IL-6等炎症因子，进一步激活放大炎症反应[20-21]。α-硫辛酸是一种抗氧化药物，在临床较为常用，能够将氧化应激反应过程中的氧自由基直接清除，在糖尿病神经病变的辅助治疗中得到了广泛应用。α-硫辛酸对已经出现病变的神经末梢起到治疗作用，控制脂质氧化问题，使患者C-反应蛋白、丙二醒、基质金属酶-9下降的主要原因[22]。

TcPO2值能够反映微循环的功能状态及肢体整体缺血的程度，在早期诊断糖尿病患者周围血管病变、预测溃疡愈合、评价药物疗效方面均具有优势[23]。ABI是美国糖尿病协会推荐的外周动脉疾病（peripheral arterial disease,PAD）筛查与诊断方法，具有简便、无创、可靠的特点，并要求对年龄＞50岁以及有PAD高危因素的糖尿病患者进行常规筛查[24]。两组相比，α-硫辛酸联合介入治疗能够明显改善ABI和TcPO2。因此建议对通畅的血管进行保持，术后常规加用α-硫辛酸静滴4周，能明显改善创面愈合情况及自觉症状，不仅改善了股动脉、腘动脉血管血流，同时也改善了足部微循环，使肉芽生长快，溃疡愈合良好，患肢麻木、疼痛明显改善，避免患者截肢或降低截肢平面，提高患者生活质量，具有良好的社会效益。

该文分析糖尿病足患者血液中炎症反应指标的变化，可知α-硫辛酸治疗组患者治疗后体内IL-6、TNF-α的含量均显著低于对照组。这说明在常规治疗及介入治疗的基础上给予硫辛酸辅助治疗能够减轻糖尿病足创面局部炎症反应，有利于创面的修复和愈合，提示α-硫辛酸促进糖尿病足患者伤口愈合与抗炎作用相关，其具体机制尚不明确，需进一步研究。

综上所示，相对于单纯介入治疗，介入联合α-硫辛酸治疗糖尿病足效果显著，能有效缓解症状，减轻炎症反应，改善局部血运。