超声下喉上神经阻滞复合右美托咪定对悬雍垂腭咽成形术后留置气管导管患者镇静镇痛的作用

何敏 吴立

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在临床上较为常见，对于该疾病的主要治疗方法为手术治疗，常用的手术方法为悬雍垂腭咽成形术[1]。该手术术后患者通常会出现咽部创口水肿渗出，如果情况严重可能会导致其发生呼吸道梗阻，甚至窒息[2]。因此术后早期需要使用留置气管导管的方式确保患者的安全。确保带管安全，减轻咽部创口及气管导管的刺激一直是临床重视的一大问题。过往临床遇到这一情况多食用右美托咪定进行镇静处理。近些年来医疗技术发展迅速，超声技术得到了临床的广泛应用，通过超声下喉上神经阻滞，能够有效麻醉舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜[3]，对于缓解不良刺激反应具有重要意义。为了探讨超声下喉上神经阻滞复合右美托咪定术后留置气管导管对患者镇静镇痛的作用，本研究以2017年1月-2019年12月在笔者所在医院接受悬雍垂腭咽成形术的100例患者为研究对象，通过分组比较的方法，分析镇静镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年1月-2019年12月在笔者所在医院接受悬雍垂腭咽成形术的100例患者，纳入标准：（1）全部阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者入院时均诊断明确需手术治疗；（2）符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断标准，7 h睡眠呼吸暂停低通气指数≥5次/h。排除标准：（1）存在凝血功能障碍；（2）合并严重肝肾功能疾病；（3）对使用药物存在禁忌证；（4）患者存在认知功能障碍；（5）存在手术禁忌证；（6）治疗依从性不佳或临床资料缺乏完整性。患者均知情参加本研究，签署知情同意书。本次研究通过本院伦理委员会审核。通过随机数字表法将患者进行分组，分别为观察组与对照组，两组均为50例。对照组男、女分别为28、22例；年龄43～63岁，平均（52.3±5.1）岁；平均体重（66.2±10.5）kg；ASAⅠ级24例，ASAⅡ级26例；平均出血量（90.3±28.4）ml。观察组男、女分别为30、20例；年龄43～64岁，平均（52.7±5.5）岁；平均体重（66.3±10.8）kg；ASAⅠ级23例，ASAⅡ级27例；平均出血量（88.9±28.1）ml。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级及平均出血量等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 麻醉中使用右美托咪定。术前8 h叮嘱患者禁食，4 h叮嘱患者禁水，将患者送至手术室后对相关指标进行常规监测，对静脉通道进行开放。给予患者麻醉诱导药物，咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025）0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171）5 μg/kg、丙泊酚注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123138）1.5 mg/kg及顺式阿曲库铵注射液（浙江仙琚制药有限公司生产，国药准字H20090202）0.2 mg/kg，静脉注射。通过鼻气管插管（杭州坦帕医疗科技有限公司生产，产品编号：59400362274）机械通气。手术正式进行前10 min泵入右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248），剂量为0.2 μg/（kg·h）。手术过程中麻醉通过1%～2%七氟醚注射液（上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20070172）维持麻醉。手术过程中的机械通气潮气量为8～10 ml/kg，将呼吸频率控制在10～12次/min，呼气末二氧化碳分压保持在35～45 mmHg。完成手术前10 min停止使用七氟醚及右美托咪定，等待患者清醒，如果患者清醒后发生留置气管导管不良反应，采用舒芬太尼单次静脉注射，剂量为5 μg。待其呼吸、神志恢复良好后拔管处理。

1.2.2 观察组 采用超声下喉上神经阻滞复合右美托咪定。全麻诱导方式与对照组一致，插管后在超声引导的作用下对患者实施双侧喉上神经阻滞，神经阻滞具体操作步骤：应用高频线阵探头，将其横放于甲状软骨上方，暴露舌骨，之后通过头侧平移发现舌骨大角和同侧甲状舌骨膜，在两者之间发现喉上动脉，周围结构便是喉上神经[4]。使用7号头皮针平面外进针，穿刺至喉上神经下方回抽，注入0.3%罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20052716），剂量为3 ml，将穿刺针拔除，对药液扩散情况进行仔细观察。对侧采用相同的方法。观察组维持用药方法与对照组一致。待其呼吸、神志恢复良好后拔管处理。

1.3 观察指标

记录两组患者治疗各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及Ramsay镇静评分。不同时间点包括麻醉前（T0）、麻醉苏醒时（T1）、麻醉苏醒4 h（T2）及拔管前（T3）。Ramsay镇静评分的最高分为6分，评分标准：1分表示烦躁，2分表示处于安静状态，3分表示嗜睡但是理解指示，4分表示浅睡眠可唤醒状态，5分表示呼唤反应迟缓，6分表示深睡眠状态[5]。记录两组苏醒后未使用舒芬太尼的例数并进行对比。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR及MAP对比

同T0对比，两组T1、T2、T3的HR及MAP明显升高，但观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组不同时间点HR及MAP对比 （±s）

表1 两组不同时间点HR及MAP对比 （±s）

*与本组T0相比，P＜0.05；#与同时间点对照组相比，P＜0.05。

组别 时间 MAP（mmHg） HR（次/min）观察组（n=25） T0 73.4±6.0 70.2±5.4 T1 82.1±7.3*# 83.2±6.1*#T2 77.3±6.3*# 79.2±5.5*#T3 75.2±5.4*# 73.5±5.3*#对照组（n=25） T0 72.3±5.2 71.7±6.3 T1 90.4±6.3* 88.5±7.3*T2 83.8±7.3* 83.1±4.9*T3 80.4±6.2* 79.5±5.6*

2.2 两组不同时间点Ramsay镇静评分对比

观察组T1、T2、T3的Ramsay评分明显高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组不同时间点Ramsay镇静评分对比 [分，（±s）]

表2 两组不同时间点Ramsay镇静评分对比 [分，（±s）]

组别 T1 T2 T3 F值 P值观察组（n=25） 2.5±0.6 2.6±0.2 2.7±0.2 5.314 0.004对照组（n=25） 1.7±0.3 1.8±0.2 1.9±0.1 5.357 0.007 t值 5.963 4.375 2.236 P值 0.001 0.003 0.030

2.3 两组舒芬太尼用药情况对比

观察组和对照组苏醒后未使用舒芬太尼分别为24例（96.00%）和10例（40.00%），观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（ χ2=18.015，P＜0.05）。

3 讨论

悬雍垂腭咽成形术是临床应用广泛的一种术式，其作用为切除局部肥厚软腭组织、腭垂及咽侧壁软组织，进而使咽腔扩大达到接触腭后平面阻塞的目的。但是因为该术式位置神经较为密集，导致患者术后会出现程度不一的疼痛。因此采取有效的镇静和镇痛治疗有助于提高患者对气管导管的耐受性，进一步降低术后创口疼痛刺激及由于疼痛导致的血流动力学波动和并发症[6]。

喉上神经的主要组成部分包括内支和外支，外支主要对咽下缩肌及环甲肌进行支配，导致声带紧张，内支通过舌骨甲状膜进入到喉腔内，产生诸多小支至咽、会厌及声门裂以上黏膜，其主要作用为对厌部和声门裂以上黏膜感觉进行支配[7-8]。喉上神经阻滞可对舌根咽喉部刺激反应进行抑制，减缓气管导管对押后部位及气管内黏膜造成的刺激[9]。喉上神经阻滞主要分为超声法喉上神经阻滞及体表法喉上神经阻滞，同体表法进行对比，超声下喉上神经阻滞具有非常精准的定位，防止解剖位置出现变异，不用使用较多的局麻药物，具有极高的阻滞成功率和一定的安全性[10]。喉上神经组织对于纤维支气管镜检查、喉内镜手术、困难气道清醒茶馆及辅助插管全身麻醉术均具有良好的效果，能够有效抑制气道刺激所导致的血流动力学变化，便于操作[11]。近些年来随着医疗技术的显著进步，超声技术在临床中应用广泛，对一些复杂疾病的诊断和治疗具有重要作用。本研究对观察组患者实施超声引导下神经阻滞，充分发挥神经阻滞的可视化作用，同传统方法相比，有助于保证阻滞的安全性和可靠性，并且患者在术后并未出现严重不良反应[12]。通过超声引导能够对双侧喉上神经内支进行准确的识别和定位。喉上神经周围的结构及相关空间能够通过超声被清晰扫描出来，但是喉上神经成像较为困难。因此采用具有较高分辨力的超声成像系统，表明超声引导具有一定的可视性，但是仍有一些局部位置不能够清晰成像，导致该情况的主要原因为神经结构较小、解剖识别较为困难。如果无法清晰成像，需要神经周围空间结构当作标记，在超声纵向定位的作用下对舌骨大角及甲状软骨进行全面观察，使用平面外穿刺技术对甲状舌骨膜进行追踪，使用平面穿刺技术追踪喉上动脉[13]。

通过本次研究结果可知，将两组T1、T2、T3时间点的血压、心率进行对比，观察组均明显低于对照组，且观察组Ramsay评分明显高于对照组（P＜0.05），主要原因在于超声下喉上神经阻滞能够降低咽部切口疼痛及气管导管对喉部和气管内黏膜产生的刺激，以及其导致的血压、心率变化等[14]。右美托咪定属于具有极高选择性α肾上腺素能受体激动剂，对中枢及外周α2受体形成一定的药理作用。该药物的主要作用为减少交感神经系统的兴奋性，能够达到镇痛、镇静、催眠及抗焦虑的效果，并且并不会导致患者发生呼吸抑制等不良情况[15]。当下临床上多使用0.2～0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定作为术后气管导管镇静药物。同时相对于传统模式下神经刺激仪定位方法，超声引导定位的准确性更强，效果更好。本次研究结果和李潇湘等[16]研究结果一致，其结果显示超声下喉上神经阻滞能够有效提高Ramsay镇静评分[T1（2.5±0.5）分、T2（3.0±0.3）分，T3（3.2±0.5）分 ]。同本次研究结果中，观察组在不同时间点Ramsay评分升高一致。

综上所述，将超声下喉上神经阻滞复合右美托咪定的麻醉方式应用于行悬雍垂腭咽成形术后留置气管导管患者具有明显的镇痛作用，值得临床采纳。