MRI在糖尿病足（DF）溃疡诊断中的应用价值

李梦龙，桑胜

寿光市中医医院影像中心，山东 寿光 262700

糖尿病足的发生原因主要是因为糖尿病患者周围神经病变和（或）下肢血管病变导致踝关节以远的足部组织出现了缺损，足部伴或不伴感染。针对这一特点，许多临床医师常会出于惯性思维认为糖尿病足患者只要有足部病变就是糖尿病足[1]。但糖尿病患者常伴发其他疾病，会与糖尿病足有完全不同的治疗和预后，所以一旦出现漏诊或误诊，就会对治疗策略的制定造成影响，最终导致治疗效果受到负面影响。糖尿病足溃疡是糖尿病最常见的并发症之一，受神经病变、缺血或感染等因素的影响，溃疡后创面常难以愈合，约15%分足部溃疡会进展为骨髓炎，让患者不得不截肢，严重时甚至威胁到生命安全。而在糖尿病足溃疡的发病中，下肢动脉疾病是其中十分关键的影响因素，所以对糖尿病足溃疡早期做好综合诊断，有助于制定最佳的治疗方案，保留患者肢体功能，进而保证治疗取得预期的临床疗效[2]。该文的研究内容即为MRI在糖尿病足(DF)溃疡诊断中的应用价值，选取2020年4月—2021年4月来该院进行治疗的200例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取该院糖尿病足溃疡患者200例，全部患者中的男女比例为6:4；平均年龄为（58.9±6.3）岁。将其随机均分为两组，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。全部患者中有前足溃疡70例，中足部溃疡20例，足跟溃疡10例。纳入标准：确认接受影像学检查；对该次研究知情并自愿参与其中，为免后续出现纠纷，双方签署知情同意书；患者没有伴发严重的肝肾等重要脏器的疾病，意识和精神状态均处于正常，对研究人员提出的研究相关问题可以给出准确的回答。排除标准：伴发严重肝肾等重要脏器的疾病，存在意识障碍或陷入昏迷；家属对研究的抵触情绪十分严重，在研究中途转院或退出。该次研究在医院伦理委员会许可后才正式开始进行[3]。

1.2 方法

1.2.1 MRI扫描方案 根据病变部位的不同扫描矢状面、冠状面和横轴面，扫描序列分为T1WI脂肪抑制T2WI，短时反转恢复T2WI及脂肪抑制T1WI增强。在静脉注射钆对比剂3 min后进行增强扫描，注射剂量为0.1 mmol/L，速率为2.5 mL/s。在足部专用线圈或膝关节烟囱线圈辅助下完成扫描。

1.2.2 MRA扫描方案 应用外周血管线圈、体部线圈和头脊柱线圈从腹主动脉下段到足背动脉的图像数据进行采集，先预扫描小腿、大腿和下腹部。完成后分别做好复制，适当调整位置，再次以上述顺序扫描蒙片。

1.3 MRI图像分析

至少需要两位有丰富临床经验的诊断医师分析检查所得的图像，不要提前为其展示病理结果，评估时根据发病部位展开，如果同时存在多个发病部位，则选择评估其中最大的病变范围，评估的内容主要是骨关节病变和软组织病变。骨关节病变的评估内容为骨髓水肿和骨髓炎、软组织病变的评估内容为蜂窝组织炎、脓肿和腱鞘炎。

1.4 MRA图像分析

经3D后处理及重建最大密度投影，获得下肢动脉MRA图像。图像的评估方法由两名医师根据双盲法展开。下肢动脉主要分为6个节段，分别是股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉和足背动脉。在最大密度投影图像上，每段血管都被分为A、B、C 3个狭窄程度。其中A级指的是狭窄程度不足50%，B级指的是狭窄程度超过50%，C级指的是完全闭塞。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析和处理。

2 结果

2.1 糖尿病足溃疡诊断

全部患者均为软组织蜂窝组织炎，同时存在A、B、C、D、E、F的患者有30例，A、C、D、E、F的患者20例，A、D、E、F的患者10例，D、E、F的患者10例，D、E的患者10例，单纯蜂窝织炎20例，骨髓炎行MRI检查可见髓腔内不规则T1WI低T2WI高信号影。（注：A指骨髓炎，B指夏科氏关节病，C指窦道D，指蜂窝组织炎，E指腱鞘炎，F指脓肿。

2.2 糖尿病足溃疡MRI特征与MRA结果分析

糖尿病足溃疡是否存在下肢动脉狭窄，与夏科氏关节病、窦道、脓肿及腱鞘炎的发生之间差异无统计学意义（P＞0.05）。伴发骨髓炎的概率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 糖尿病足溃疡MRI特征与MRA结果分析

3 讨论

世界卫生组织所定义的糖尿病足为：糖尿病患者合并各种神经病变和程度不同的末梢血管病变诱发的下肢感染、形成溃疡和（或）深部组织被破坏[4]。也就是说，糖尿病患者之所以会出现糖尿病足，主要是因为神经病变和下肢动脉疾病。糖尿病足病变累及骨关节、肌腱和周围软组织。现在已经有充足的证据证实，对骨关节、肌肉和软组织病变进行诊断时，最佳的影像学方法就是MRI[5]。MRI的软组织分辨力显著，可以对糖尿病足骨髓炎、脓肿、窦道的位置和范围进行准确判断，便于临床为患者行清创或截肢等操作[6]。

糖尿病患者最终出现足部坏疽、甚至截肢等的原因主要是因为糖尿病足所致。在选择治疗方法时，为了保证治疗效果，需要对骨髓炎和周围软组织病变进行鉴别[7-9]。不同疾病的治疗方法有所不同，其中蜂窝组织炎需要接受抗感染治疗，治疗时间至少2周，骨髓炎需要接受至少4周的静脉内抗感染治疗或手术治疗[10-12]。通常来说，如果行MRI检查结果显示，无骨髓异常信号或虽然有异常信号但与足部皮肤溃疡距离较远，可以确认不是骨髓炎。也有学者认为T1WI低信号可以用来鉴别骨髓炎和单纯骨髓水肿，但目前尚缺乏病理依据[13-15]。

夏科氏关节病即为神经骨关节病，高发于糖尿病足神经病变伴足部感觉缺失的患者，如果无皮肤破损，可以轻易与骨髓炎进行有效鉴别，而当足部受到各种生物力学因素的影响压力增加，皮肤出现肿胀、溃疡、皮温升高或发红时，无法与骨髓炎进行有效区分，此时就需要考虑是否存在骨髓炎的可能，所以早期通过MRI检查夏科氏关节病时，假阳性出现的几率更高[16-18]。还需要注意鉴别夏科氏关节病急性期和化脓性关节炎。夏科氏关节病急性期时表现主要为关节肿胀、积液、周围软组织强化，清晰可见皮下脂肪间隙，化脓性关节炎的发生原因主要是因为临近的软组织感染，尤其是在溃疡处最为常见[19-21]。在该次研究中的夏科氏关节病均为慢性期病变，行X线检查可见软骨下囊肿、骨质疏松和关节面塌陷。全部糖尿病足溃疡患者都会出现软组织蜂窝组织炎，没有特异性。脓肿、窦道的检查结果显示为T1长T2信号异常，边缘强化[22]。先出现脓肿，后出现窦道，所以窦道的横截面也表现为环形强化，易被误诊为脓肿，所以当患者出现脓肿后，需要接受多平面的检查评价[23-24]。

促进足部溃疡发展的因素较多，有外周神经病变、足部畸形、外周动脉疾病。其中造成足部溃疡发生发展的一个重要组成部分就是外周动脉闭塞，临床也通过检查这项指标作为是否行截肢的预测因子。有学者认为对血管进行评估时，首选的方法为CTA。但CT无法对糖尿病足骨髓炎和软组织病变进行有效提示[25-26]。随着医学技术的发展，下肢动脉MRA扫描技术快速发展并被广泛应用在临床上，该技术在检查下肢动脉病变时无创，检查效率高，弥漫性动脉壁钙化的患者尤其适合接受该检查。以往有学者通过统计发现，对糖尿病足患者下肢动脉病变行CE-MRA检查时，特异性和敏感性均较高[27]。

该次研究结果显示，糖尿病足溃疡患者是否存在下肢动脉狭窄，与其发生夏科氏关节病、窦道、脓肿和腱鞘炎的几率无显著差异，对其中的原因进行分析发现，可能是因为影响糖尿病足溃疡的发生因素较多，包括神经病变、外伤和足部畸形等、糖尿病足最早的警告就是足部出现溃疡变化，这种变化的发生原因主要是受到外伤和神经缺失所致，后续可以扩散为骨髓炎。而糖尿病下肢动脉狭窄主要类型为轻、中度非阻塞性狭窄，所以足部溃疡的患者常不会出现严重的下肢缺血。也有学者认为，胫动脉钙化所致的足部溃疡不受动脉粥样硬化闭塞疾病的影响。这些研究都说明了导致糖尿病足溃疡发生的直接原因并不是下肢动脉病变。目前临床尚未完全清楚糖尿病足患者出现足部溃疡的原因。是否存在下肢动脉狭窄所造成的骨髓炎的发生概率之所以有差异，主要是因为骨髓炎常来源于皮肤溃疡的蔓延，出现在糖尿病足后期，而此时也已经出现了严重的下肢动脉疾病。由于该次研究的开展依据为小样本患者，所以得到的研究结论可能存在缺乏说服力的不足之处，期待临床未来可以就这一课题再次选择大样本患者展开研究，以减少研究结果的偏差，增加研究结论的说服力。

综上所述，对糖尿病足溃疡患者MRI检查可以确认足部骨髓炎、神经性骨关节病变和软组织蜂窝组织炎等，且发生骨髓炎的影响因素与下肢动脉疾病有关。