手术方式和小骨窗微创手术治疗时间的选择对高血压脑出血患者疗效及生活质量的影响

黄国洲，廖振南，利文倩，吴 亮，周传凯

(广西壮族自治区钦州市第二人民医院脑血管病科，广西 钦州 535000)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是继发于高血压病的脑实质出血，占脑卒中总发病率的18.8%～47.6%[1]，具有起病急骤、发展迅速的特点，其致残率和致死率位居脑卒中首位，严重威胁着人们的生命健康[2]。及时消除血肿、降低颅内压是治疗本病的关键[3]。手术是目前治疗HICH的有效途径，特别是小骨窗微创手术更是凭借手术安全、创伤小、恢复快的优势迅速获得HICH患者青睐[4]。然而术后患者致死率和致残率仍维持在较高的水平[5]。有学者发现，阻碍患者手术获益的原因可能与手术方式和手术时间的选择有关[6]。合理的手术方式和手术时机，有利于改善患者预后和生活质量[7]。本研究旨在探讨不同手术方式以及小骨窗微创术不同手术时机的选择对HICH患者临床疗效和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月—2020年 8月在我院接受手术治疗的150例HICH患者作为研究对象。其中将行大骨瓣开颅术的30例患者视为对照组，行小骨窗微创手术的120例患者视为研究组。两组性别、年龄、出血部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

纳入标准：①临床症状、体征及影像学表现均符合HICH的诊断标准[8]；②均符合《神经外科学(第3版)》中相关手术治疗指征；③均为首次发病，临床资料完整;④无脑疝表现，出血量≤60 mL;⑤均自愿签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准通过。排除标准：①单纯脑出血未合并高血压；②因脑动脉瘤、脑创伤等其他原因导致脑出血；③合并其他系统严重疾病；④未成年或年龄>70岁；⑤孕期或哺乳期妇女；⑥相关治疗禁忌证；⑦有精神病史。

根据研究组患者发病到手术时间的不同分为：超早期A组(发病至手术时间间隔<4 h)[9]、超早期B组(4～6 h内)、早期组(6～24 h内)、延期组(24 h以上)各30例。4组患者性别、年龄、出血量、出血部位、高血压等基础疾病一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 研究组不同手术时间的一般资料比较 (n=30)

1.2手术方法 对照组采用大骨瓣开颅手术治疗。对患者采取全身麻醉，依据头颅CT显示的血肿位置切开头皮、开骨窗、移除骨瓣，之后逐层切开硬脑膜、皮质层，分开脑组织让血肿部位暴露于视野下，医生在显微镜直视下清除血肿，置入引流管，逐层缝合手术切口。

研究组予以小骨窗微创手术治疗方案，医生根据CT影像，确定血肿最多层面，将其定为靶点，避开皮层大血管及功能区，借助标尺进行定位。气管插管复合全身麻醉，在距离靶点最近的体表处作一纵形切口至颅骨。进行颅骨钻孔后，将头皮切开，使用咬骨钳扩大骨窗至3～4 cm，硬脑膜十字形切开后，悬吊处理。之后避开血管区和功能区，切开脑皮质，用吸引器沿穿刺通道方向吸出血肿，并用生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，若发现活动性出血，立刻给予电凝止血。若血肿腔中血凝块较多，切勿强行进行抽吸，以免引发出血症状。过程中，医护人员尽量避免牵拉脑组织，并用棉片保护穿刺通道，术毕，血肿腔常规留置硅胶引流管，关闭切口。术后第1天即可向血肿腔内注入2万～5万U尿素酶与2 mL生理盐水混合液，夹管30 min后开放，1次/d,尿激酶灌注时间不超过5 d。两组患者术后均注意血压的监测和控制，同时给予降颅压、抗感染以及营养神经等治疗。术后随访6个月。

1.3观察指标 ①观察并记录各组围手术期相关指标，包括手术时间、住院时间等，48 h内复查头颅CT，计算血肿清除率。血肿清除率=(术前血肿量-残余血肿量)/术前血肿量×100%。②采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[10]评估治疗前及治疗后6个月神经功能恢复情况。评分分为轻、中、重3型，对应分值依次为0～4 分、5～15分、>15分。③生活质量采取世界卫生组织生存质量测定量表简表(World Health Organization Quality of Life Scale Brief,WHOQOL-BREF)评分[11]，总分130分，得分越高则生活质量越好。④近远期疗效：近期疗效(术后1个月内)采用格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[12]进行评估，GOS评分标准为1～5分，4～5分视为优良。远期疗效(术后6个月)应用日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living，ADL)[13]评估。该量表分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等5个等级，且ADL优良率 =(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)例数/总例数×100%。⑤统计各组患者术后再出血率、颅内感染率、肺部感染率。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料多组比较采用t检验，F检验，两两比较采用SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1研究组和对照组围手术期相关指标 研究组手术时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)，且血肿清除率明显优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 研究组和对照组围手术期相关指标比较

2.2研究组不同手术时间围手术期相关指标比较 两两比较发现，早期组、延期组住院时间均长于超早期A、B组(P<0.05)；且早期组与延期组住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 研究组不同手术时间围手术期相关指标比较 (n=30)

2.3术前及术后6个月研究组和对照组NIHSS、WHOQOL-BREF评分比较 研究组和对照组术前NIHSS评分、WHOQOL-BREF评分差异无统计学差异(P均>0.05)；术后两组NIHSS评分、WHOQOL-BREF评分均显著改善，研究组改善更明显(P<0.05)，见表5。

表5 术前及术后6个月研究组和对照组NIHSS与WHOQOL-BREF评分情况比较 分)

2.4研究组不同手术时机NIHSS与WHOQOL-BREF评分情况比较 超早期A、B组，早期组，延期组术后6个月NIHSS评分、WHOQOL-BREF评分均显著改善(P均<0.05)；超早期A、B组均较早期组、延期组NIHSS评分、WHOQOL-BREF评分改善明显，差异有统计学意义(P均<0.05)；早期组术后NIHSS评分、WHOQOL-BREF评分优于延期组(P<0.05)，见表6。

表6 研究组不同手术时间NIHSS与WHOQOL-BREF评分比较 分)

2.5GOS评分、ADL评级优良率比较 术后1个月，研究组GOS评分优良率明显优于对照组(P<0.05)；术后6个月，研究组ADL评级优良率明显高于对照组(P<0.05)。研究组不同手术时间的GOS评分、ADL评级比较，超早期A组、B组、早期组GOS评分优良率均明显优于延期组(P均<0.05)；且超早期A组、B组、早期组均明显优于延期组(P均<0.05)，见表7～8。

表7 研究组与对照组GOS评分优良率、ADL评级优良率比较 (例数，%)

表8 研究组不同手术时间GOS评分优良率、ADL评级优良率比较 (n=30，例数，%)

2.6术后再出血率、颅内感染、肺部感染比较 研究组和对照组术后再出血、颅内感染差异均无统计学意义(P均>0.05)，研究组肺部感染低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组不同手术时间患者的再出血、颅内感染、肺部感染发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表9，10。

表9 术后研究组、对照组再出血率、颅内感染率、肺部感染率比较 (例数，%)

表10 研究组不同手术时间再出血率、颅内感染率、肺部感染率比较 (n=30，例数，%)

3 讨 论

外科手术是临床治疗HICH的主要手段，尤其对短时间内脑出血量>30 mL的HICH患者，手术的意义非常重大[14]。通过手术可及时清除颅内血肿，有效缓解脑组织压迫，改善脑缺血、缺氧，降低继发性脑水肿对中枢神经功能的损害[15]，提高患者预后。然而目前临床尚缺乏针对HICH手术方式和手术时间选择的参考指南[16]，致使外科手术在HICH治疗的应用中存在较大差异。

大骨瓣开颅手术是治疗HICH的传统术式，其优点为手术视野暴露充分，可操作空间和角度变化范围大，能够彻底止血，且降颅压尤其是降恶性高颅压效果好。但该术式用时较长，对脑组织和中枢神经创伤大，术中出血量多[17]，加上长时间的麻醉，可能造成其他脏器损害[18]，导致患者免疫功能下降，容易引起术后并发症，最终影响患者手术获益。小骨窗微创手术操作相对简单、手术时间短、切口小、可有效避免脑组织大面积损伤，能够尽可能的保留受损区域残存脑神经功能，提高手术治疗效果[19]。Yang等[20]研究证实，小骨窗微创手术治疗HICH较大骨瓣开颅术神经功能损害更低，疗效更好，手术时间、血肿消失时间更短。Xu等[21]研究指出，与传统大骨瓣开颅手术相比，小骨窗微创手术治疗HICH的血肿清除率更高，其可大大缩短手术时间，减少患者术中出血量，促进患者康复，明显改善患者预后。一项荟萃分析显示[22]，小骨窗微创手术对预防术后感染和总并发症的发生具有积极作用。本研究结果显示，研究组血肿清除率较对照组明显提高，且手术时间、住院时间较对照组明显缩短，证实了小骨窗微创手术较大骨瓣开颅术血肿清除更彻底，且操作简便，缩短了手术时间，手术创伤小，患者恢复快，减少了住院时间。术后1个月研究组GOS评分优良率以及术后6个月NIHSS评分、WHOQOL-BREF评分、ADL评级优良率均优于对照组，提示小骨窗微创手术较大骨瓣开颅术有可能更好的改善患者预后。研究中两组术后再出血率、颅内感染差异均无统计学意义，而对照组肺部感染率明显高于观察组，这可能由于大骨瓣开颅术患者手术创伤大，患者术后卧床时间长，免疫功能低下所致。小骨窗微创手术更适用于出血部位较浅，血肿量相对较少的患者，而对于血肿量较多(≥60 mL)、脑组织深部出血以及脑疝患者的治疗，大骨瓣开颅术仍具有独特的优势[23]。本研究中所选研究对象均为血肿量<60 mL,且术前未发生脑疝的患者，这有可能是本研究中对照组术后各项指标改善普遍逊于对照组的原因之一。因此临床有待进一步深入研究不同手术方式在疾病不同严重程度中应用的差异，以为手术方式的选择提供更可靠的依据。

最佳手术时间的把握也是影响HICH患者手术效果和预后的关键。资料显示，HICH一般为一次性出血，出血0.5 h后逐渐停止，2 h内出现血肿，3～6 h发生血肿周围脑神经损害，6～7 h继发脑水肿，并进一步损害脑神经，随着时间的推移，损害不断加重，最终造成脑神经系统和功能不可逆性损伤[24]。另有研究也指出，脑出血6 h以内的神经损害是可逆的[25]，而12 h后出现病理性改变，且24 h达高峰，故应尽早手术，快速解除脑出血导致的占位效应，以最大程度的减轻继发脑水肿对神经系统的损害，有利于患者预后。本研究结果显示，超早期A组和B组的术后住院时间明显短于早期组和延期组，且术后6个月NIHSS评分与WHOQOL-BREF评分均优于早期组和延期组，提示超早期手术可能及时阻断了血肿及继发脑水肿对脑组织的持续损伤，从而降低了脑神经损害，并促进了患者康复，改善了患者预后及生活质量；同时早期组术后住院时间、NIHSS评分与WHOQOL-BREF评分亦均优于延期组的结果进一步证明了，出血24 h后手术的患者临床疗效较差，患者住院时间延长，且神经损害严重，不利于患者后期生活质量的改善。超早期A、B组和早期组GOS评分优良率和ADL评级优良率均高于延期组，进一步证实HICH后早期手术的重要性。但研究中超早期A、B组与早期组之间GOS评分优良率和ADL评级优良率差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。本研究结果显示，研究组不同手术时机的患者术后再出血率、颅内感染、肺部感染等并发症的发生率差异无统计学意义，这或许与各组患者手术条件一致有关，又或许因样本量小所致，需要今后进一步加大样本量以求证。不过另有学者则担心HICH患者急性期可能存在活动性出血，加上血压不稳定，病情变化大，若及早进行手术容易引发再出血，因此不建议对患者实施超早期手术[4]。同时另一项单中心前瞻性研究也报道，对HICH患者在发病后4 h内进行手术，可能增加患者再出血风险以及病死率，且HICH术后再出血一旦发生，将大大增加不良预后的风险。但本研究中超早期A、B组之间术后各种指标差异无统计学意义，因此有待进一步研究以明确本研究结果的准确性。

综上所述，在一定条件下，与大骨瓣开颅手术相比，小骨窗微创手术能更彻底的清除颅内血肿，其手术创伤小，患者住院时间短，神经功能恢复好，可更好的改善预后。研究显示，尽早的手术治疗可能对提高手术效果具有十分重要的意义，然而本研究具有一定的局限性，未来对于HICH患者最佳手术时机的选择还有待深入研究。