脉络舒通丸治疗精索静脉曲张的组方机制

仲崇副　刘丰瑞　史卓卓　高兆旺

摘要 精索静脉曲张是泌尿男科临床常见疾病，主要表现为睾丸坠胀不适、阴囊潮湿、少弱精等症状，现代医学和中医学在临床治疗尚无特效药物。脉络舒通丸为国医大师唐祖宣为治疗湿热瘀阻型血栓性浅静脉炎等血管疾病所创，在临床应用中发现对于治疗精索静脉曲张所导致的症状也有较好的临床疗效。现分别从中西医角度探析脉络舒通丸治疗精索静脉曲张的组方机制，为临床应用提供理论依据。

关键词 脉络舒通丸;精索静脉曲张;湿热瘀阻证;组方分析;不育;少弱精;睾丸坠胀;阴囊潮湿

Abstract Varicocele is a common disease in male urology clinic，mainly manifested as testicular pendent distension discomfort，scrotal moisture，less weak semen and other symptoms.There is no specific drug in clinical treatment of modern medicine and traditional Chinese medicine.Mailuo Shutong Pills was created by TANG Zuxuan，a Chinese medical master，for the treatment of damp and heat stasis type thrombotic superficial phlebitis and other vascular diseases.In clinical application，it was found to have a good clinical effect on the treatment of symptoms caused by varicose vein.This paper analyzes the formulation mechanism of Mailuo-Shutong Pill in the treatment of varicocele from the perspective of traditional Chinese and western medicine，and provides theoretical basis for clinical application.

Keywords Mailuo Shutong Pills; Varicocele; Syndrome of dampness and heat stagnation and blockage; Formulation analysis; Infertility; Less weak semen; Testicular pendent distension; Scrotal moisture

中图分类号：R289.5;R711文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.025

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲[1]，大多数于左侧发病，左侧发病者占77%～92%，右侧发病相对较少见。精索静脉曲张的症状主要表现在阴囊潮湿或者阴囊部位的坠胀疼痛不适，也有部分患者会影响精液质量，导致不育。曲张的精索静脉状如蚯蚓，盘曲在阴囊内，导致睾丸温度升高、缺氧、精索静脉内压力增大、肾和肾上腺代谢物逆流、局部血流微循环障碍等综合病理生理改变，进而造成睾丸生精功能及相关生殖内分泌障碍而终致不育，相关统计表明在男性不育中其发病率为25%～40%[2]。其造成的疼痛症状可能与曲张的精索静脉牵拉骨盆部位神经相关[3]。

目前的治疗主要以药物对症治疗和手术治疗为主，近年来，随着中医药对精索静脉曲张研究的不断深入，临床研究发现脉络舒通丸是治疗湿热瘀阻型精索静脉曲张的有效药物[4]。现分别从中西医学角度对脉络舒通丸治疗精索静脉曲张的组方机制进行探析，希望能为临床上治疗精索静脉曲张提供理论依据。

1 精索静脉曲张病名溯源

中医学中并无“精索静脉曲张”的病名，根据其迂曲的静脉在阴囊中形成可触摸的团块及其导致阴囊部位疼痛、坠胀不适等临床表现，应属中医“疝”或“瘤”类疾病[5]。“疝”最早出自于《素问·大奇论》，其载“三阳急为瘕，三阴急为疝”，但纵观《黄帝内经》全文，有20余篇提及“疝”，论述较为杂乱，导致后世诸多医家对于疝的记载混乱，缺乏统一的名称及定义。

王清任《医林改错》认为：“青筋起露，非筋起，于皮肤者，血管也，其青者，多见于瘀血也。”王清任根据解剖发现，明确提出中医学“筋”是皮下血管。而精索静脉曲张迂曲的团块为阴囊皮肤下静脉血管，故應属中医学“筋”的范畴，所以精索静脉曲张的中医病名应为“筋疝”或“筋瘤”。“筋疝”在《儒门事亲》记载的“七疝”中有提及，“筋疝，其状阴茎肿胀，或溃或脓，或痛而里急筋缩，或茎中痛，痛极则痒，或挺纵不收”。《重订通俗伤寒论》载：“筋疝者，即《经》之疝瘕，《病源》谓之癥疝。”

中医学“瘤”病多指发生于体表的肿块，薛己认为：“夫瘤者留也。”发生于体内的肿瘤后世医家多归于癥瘕范畴。《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等记载，《医宗金鉴》将瘤分为气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤等6种。《外科正宗》对筋瘤有详细描述，认为其“坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓”。从“疝”和“瘤”的描述我们可以得出结论，“疝”主动，常发于前阴，并且其形状往往随体位而变动;“瘤”主静，往往具有一定的形状，可发于全身。《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》中也指出，筋疝指因血脉瘀滞所致，以阴囊筋脉曲张如蚯蚓状，伴有坠胀为主要表现的疝病类疾病。

综上所述，“筋疝”更符合作为精索静脉曲张的中医病名。

2 中医学对精索静脉曲张病因病机的认识

回顾古代文献，对精索静脉曲张的病因病机多有记载，认为该病多涉及肝、肾等脏腑，往往有先天禀赋不足或房室不节等因素，导致肝肾亏虚;又有情志不畅、不遂所愿导致肝失疏泄;或者嗜食辛辣油腻导致湿邪内生，湿性趋下，注于下焦;再者自身劳损、外物所伤等以上因素影响，最终导致气滞血瘀，筋脉失于濡养，长此以往则导致脉络迂曲成团，暴露于皮下，发为筋疝。张从正在《儒门事亲·疝本肝经宜通勿塞状十九》中记载“筋疝”多因“房室劳伤”“岂知诸疝，皆归肝经”。从经络循行角度，肝肾二经分别环绕阴器、结于阴器，又有肝主宗筋、肾司前后二阴，所以部分古代文献记载认为肝肾亏虚、血瘀湿阻为其内在的病理基础。

近现代众多医家对精索静脉曲张的病因病机也多有论述。孙志兴等[6]临床观察了147例患者，发现单一证型的患者比例较少，大部分患者都是兼夹证型。其中含有血瘀因素的中医证型占比为85.7%，含有瘀热因素的中医证型占比为46.3%。所以精索静脉曲张患者大部分都与热和瘀有关，其次夹杂肾阴虚、气虚等虚证表现。倪凯等[7]认为精索静脉曲张的中医发病机制为肾虚血瘀，肾为先天之本，肾藏精，主生长发育和生殖，这也就解释了肾虚证的精索静脉曲张患者会伴有不育的原因，血瘀导致精索静脉局部血管的异常改变。崔学教认为精索静脉曲张的病机为气虚血瘀，病变脏腑与五脏皆相关，治疗应以益气活血、化瘀止痛为主[8]。秦国政[9]认为精索静脉曲张导致的不育基本病机是精室血络瘀阻、血不化精，治疗原则应为化瘀通络、活血生精。崔天薇等[10]临床观察216例精索静脉曲张患者，其中湿热蕴结证比例最高，为15.74%，其次为瘀血阻滞证，占比14.81%。

综上所述，精索静脉曲张的病机主要是虚实夹杂，有湿、热、瘀等实邪，也有肾虚、气虚等虚证伴随存在，所以治疗应该补虚去邪，双管齐下。

3 从中医学角度剖析脉络舒通丸对精索静脉曲张治疗优势

脉络舒通丸（黄芪、黄柏、薏苡仁、当归、甘草、蜈蚣、金银花、苍术、玄参、白芍、水蛭、全蝎）为国医大师唐祖宣所创，由芍药甘草汤、二妙散、止痉散、当归补血汤、四妙勇安汤等方剂加减组成。能够补气养血、清热解毒、化瘀通络、祛湿消肿，用于治疗湿热瘀阻导致的脉络血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等下肢血管疾病，被2015版《中华人民共和国药典》收录。

精索静脉曲张的根本病机为血液回流受阻，瘀滞于下，造成静脉迂曲成团。中医认为，血液的运行离不开气的推动作用，气血为人之根本。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气与血是人体内两大基本物质，气血之间互根互用，“气为血之帅，气行则血行”。在脉络舒通丸中，黄芪为君，可以补气以推动血液运行，并且与当归配伍，更能补气而生血，可以保证在水蛭、蜈蚣、全蝎等药物攻伐瘀血、通络散结的同时能够活血而不伤血，祛瘀而不伤正，配伍精妙，攻补兼施。君药金银花擅长清热解毒，配伍玄参、当归、甘草为四妙勇安汤，方中玄参滋阴凉血、当归补血活血。《素问·阴阳应象大论》云：“阳胜则阴病。”热为阳邪，热毒积聚于下，必然会不同程度灼伤津液，四妙勇安汤在清热解毒活血的同时兼可养阴扶正。

根据《灵枢》记载，足厥阴肝经循行路线中，从足部向上沿腹股沟进入阴部，环绕一周后到达小腹，夹胃经上行，属肝，络胆。所以精索疾病与肝有不可分割的关系，肝为刚脏，体阴而用阳。当归辛香性开、走而不守，白芍酸收性合，守而不走，二药配伍，一开一合，一动一静，可以柔肝养血，补肝体而助肝用。白芍配伍甘草，酸甘化阴，能够养血柔筋、调和营卫、缓急止痛，对于缓解曲张及其引起的疼痛等不适症状有良好疗效。

方中苍术除湿之力强，且祛湿而不伤阴。在《雷公炮制药性论》记载“夫除湿之道，莫过于发汗，安有汗大发而湿未除也？湿去而脾受其益矣。若以为发汗，故不能补中，则古何以称之为山精……俗医泥其燥而不常用，不知脾为脏主，所喜惟燥，未有脾气健而诸脏犹受其损者”。认为苍术燥湿健脾之力极强，虽然味辛有发汗的作用，但是祛湿则健脾，自古以来没有因为脾气旺盛而各个脏腑受到损害的，苍术能发汗却最终结果是补益的作用，所以自古以来被称为山精。黄柏、苍术配伍为名方二妙散，出自《丹溪心法》，主要治疗湿热下注引起的湿热带下、下部湿疮、足膝红肿热痛等病证，清热利湿效佳。此方在《世医得效方》中也有记载，方名不同而药物相同，名为苍术散，主治及功效也是相同的。

《素问·太阴阳明论》云：伤于湿者，下先受之。湿热瘀搏结于下，其性重浊黏腻，难以利导，水蛭、蜈蚣、全蝎能够攻毒通络，活血祛瘀，破癥瘕积聚之力强，配合以上诸药，有攻有通，有補有泄，共同达到清热利湿活血祛瘀的功效，使局部的气血流通起来，减少静脉返流，通则不痛，进而改善精索静脉曲张引起的种种症状。

4 从现代医学角度剖析脉络舒通丸对精索静脉曲张治疗的优势

现代医学对精索静脉曲张的病理生理机制以及参与睾丸损伤和精子功能障碍的机制尚未明确，现在众多研究发现精索静脉曲张可以导致睾酮生物合成抑制、精子染色体异常和活性氧（Reactive Oxygenspecies，ROS）升高，从而引发氧化应激和内质网应激，并触发生殖细胞凋亡[11-12]。睾酮在生精小管的正常结构形态和生理中起着至关重要的作用[13]。氧化应激和睾丸生精细胞凋亡是睾丸功能障碍的重要原因[14]。

脉络舒通丸中很多药物成分在现代医学研究中也发现其对精索静脉曲张有重要意义。Zhang等[15]研究发现，水蛭素可以通过激活超氧化物歧化酶（SOD），减弱ROS和MDA活性，发挥细胞的保护作用，并且可以恢复与细胞色素C相关的细胞凋亡、恢复线粒体的膜电位。赵志国等[16]认为蜈蚣酸性蛋白（CAP）能够降低Caspase-3的活性，从而抑制细胞凋亡。黄能听等[17]研究发现蜈蚣具有抗凝血和溶栓的作用，并应用仿生酶法对其抗凝血和溶栓的有效成分进行了提取。马西武等[18]发现全蝎中含有丰富的微量元素，其中最多的是铁，其次是锌。锌作为一种人体必需的微量元素，对于提高精液质量有重要作用。石雕等[19]研究发现全蝎纯化液可以通过对血管内皮的保护和修复达到抗血栓形成、抗凝血的目的。李沅洋等[20]研究发现，黄芪甲苷可以抑制细胞凋亡，其机制与降低促凋亡蛋白Bax和Caspase3的表达有关。朱琪等[21]研究发现金银花水提取总黄酮可以增加细胞SOD含量，降低MDA含量，对于抗氧化应激有积极的作用。王庆等[22]研究发现黄柏多糖具有明显的抗氧化能力，并且作用强弱为浓度依赖性。宁海容等[23]研究发现苍术合剂（苍术水煎剂）具有良好的抗氧化应激作用，各剂量均能明显提高细胞组织SOD含量，并且有效降低MDA含量。刘晓兰等[24]研究发现苍术挥发油可以降低细胞炎症介质IL-6、TNF-α含量，具有明显的抗炎作用，并且能够抑制由炎症介质导致的细胞自噬。Wang等[25]研究发现薏苡仁提取物具有抗氧化作用，可以增强SOD的作用效果，降低MDA含量。

综合现代的药物研究进展，脉络舒通丸组方成分能够通过降低机体氧化应激反应、抑制细胞凋亡、恢复线粒体膜电位、补充微量元素、抗凝、抗血栓等机制改善精索的血液循环，治疗精索静脉曲张造成的微观的病理改变，最终达到改善阴囊潮湿、睾丸坠胀等症状、提高精液质量的目的。

5 小结

精索静脉曲张作为一个男性特有的疾病，造成的睾丸坠胀、阴囊潮湿等症状，严重影响男性生命质量，而对精液质量的影响造成的男性不育症对家庭和谐造成更加严重的影响。目前无论是现代医学还是中医学尚无疗效确切的药物治疗，脉络舒通丸作为国医大师唐祖宣的经典验方，临床应用治疗精索静脉曲张有良好的效果，挖掘研究其组方特点及治疗精索静脉曲张的机制将对临床有重要意义。

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（2021-06-22收稿 责任编辑：杨觉雄）