中医治疗抑郁症的治则

2021-10-31孙颖哲郭颖高扬孙远征赵永厚

世界中医药 2021年18期

孙颖哲　郭颖　高扬　孙远征　赵永厚

摘要抑郁症是一种常见的精神障碍，由于中医辨证思路的不同形成了多种治疗思路，大致分为从调神论治、从调和脏腑论治、从调整经络论治、从六经辨证论治、从营卫论治5种，此5种思路虽然不同，但是总体离不开脏腑、经络、营卫。只有脏腑经络功能正常，营卫调和，最终才可以达到阴平阳秘、精神乃治的目的。

关键词中医;抑郁症;治疗;调神;调和脏腑;调整经络;六经辨证;调和营卫

Abstract Depression is a common mental disorder.Due to the different discriminate thinking of traditional Chinese medicine，various ways of treatment have been formed，which can be roughly divided into 5 kinds：adjusting spirit：it is based on the treatment of adjusting spirit，the reconciliation of the viscera，the adjustment of the meridians，the differentiation of symptoms and signs from the six meridians，and the management of nutrient qi and defensive qi.Although these 5 kinds of thinking are different，they are inseparable from the viscera，meridians，and nutrient qi and defensive qi.Only when the functions of the viscera and meridians are normal and nutrient qi and defensive qi are harmonized，can the goal of relative equilibrium of yin-yang be achieved in the end，and the spirit can be cured.

Keywords Traditional Chinese medicine; Depression; Treatment; Adjusting spirit; Harmonizing viscera; Harmonizing meridian; Six meridians identification; Harmonizing nutrient qi and defensive qi

中圖分类号：R277.7文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.015

抑郁症是指一组由多种原因引起的以情感低落为主要临床表现，并有愉快感减退、食欲减轻、思维迟缓及性欲下降等伴随症状的疾病的总称[1]。抑郁症发病机制复杂，临床表现多样，因此其病因病机有多种学说，形成了多种治法，大致有从调神论治、从调和脏腑论治、从调整经络论治、从六经辨证论治、从营卫论治等5种，此5种治法之间又存在着内在联系。

1 从调神论治

《灵枢·本神》云：“……故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神而往来谓之魂，并精而出入谓之魄。”即将组成生命的原始物质称为“精”，将阴与阳2种属性的“精”相互结合产生的生命活动称为“神”，将“神”主宰的生命活动出现的感知功能称为“魂”，精气出入运动产生的运动功能称为“魄”[2]。而周正武在《人身通考·神》中云：“神者，阴阳合德之灵也……阳神曰魂，阴神曰魄……意志思虑之类皆神也。”可见“神”在中医学的内涵是双重的，一方面“神”是广义上的一切生命活动的加和，另一方面“神”在狭义上与人的精神含义对等[3]。抑郁症的发病是多样化的，其病变中既有情绪郁郁寡欢的特征，又有身体疲乏不振的现象，因此神的失调在抑郁症的发病过程中起重要作用。

心神、脑神、五脏神共同构成了人体之“神”的归属与种类。张锡纯提出：“神明之体藏于脑，神明之用发于心。”[4]《黄帝内经》提到：“五志为心之所使。”“心动则五脏六腑皆摇。”可见脑神负责支配人体一切精神、记忆、思维、情绪等心理活动，是思维情绪的高级中枢，五脏则共同构建了感知判断等行为的低级中枢;而心则通过其主血脉的生理功能统辖五脏，其功能的发挥亦隶属于脑神的功能之下[5]。也就是说，人体的正常情志活动由五脏神协调、心神统辖、脑神调控，三者不仅在生理上相互为用，在病理上也互相影响。张景岳云：“至若情志之郁……余辨其三证，庶可无误，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰抑郁。”若七情先伤于肝，则易致气机失调而气滞血瘀，忧及心神，则脑神难免被扰;或肝郁乘脾，脾失健运，气血精微不能上荣，亦可致心神脑神的失养;或病程日久，伤及肾阴，一不能上制心火，二不能濡养脑髓，七情必然失制……总之，当五脏神的功能受到影响，必然会导致脑神心神失于调控，导致抑郁症的产生;相反，若此脑神心神有碍，其统辖五脏之功能亦会遭受其患。因此在治疗过程中应以通达脑气、宁补心神为先，配以益精填髓养心之品入方剂，再随证或疏泄、或补益、或豁痰、或化瘀，治郁时不忘治神。运用针灸治疗抑郁症时，常选取头部的百会、印堂、神庭、本神、四神聪等穴醒脑调神，选取手厥阴心包经或手少阴心经穴位如内关、神门等穴以宁心安神，随症配以背俞穴如肝俞、心俞来调节五脏神的功能。调神为要，则郁解而神宁。

总之，脑神-心神-五脏神是情志活动的信息反馈轴心，其三者并非孤立存在，而是共同调节人体的生命活动和心理活动，因此调神的内涵是丰富的，且在抑郁症的治疗中也存在着重要的意义。

2 从脏腑论治

抑郁癥不能完全等同于中医学“郁证”范畴，其症状复杂多样，散见于百合病、虚劳、脏躁、梅核气等证中，目前缺乏中医证型诊断的统一标准，但结合中医辨证思路和西医诊断标准来看，抑郁症的症状与心、肝、脾、肾的功能失调相关。有研究通过对1 977例抑郁症患者进行调查发现，抑郁症以肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚4种证型最为常见，因此可以认为本病与肝、脾的关系最为密切[6]。赵献可在《医贯·郁病论》中指出，肝脏内寄相火，若木郁则火亦郁，五行相应，下克脾土，上克肺金，损及肾水。岳广欣等[7]认为肝为情志之弱脏，最易受情志所伤。七情伤肝，肝的疏泄功能失调，疏泄不及，则心境低落、抑郁不乐，过极则激越、烦躁、焦虑。肝郁乘脾，脾亦失衡，则疲乏萎靡，自觉思考能力下降;肾与肝藏泄互用，肝郁则肾病，故见性欲减退、阳痿、月经失调。可见，肝气郁结的病机贯穿了抑郁症的整个病理过程，因此中药治疗常用逍遥散或柴胡疏肝散等疏肝理气的方剂随症加减，针灸治疗常选太冲、行间等穴调畅肝经经气，以恢复肝脏主疏泄调情志的功能。

《杂病源流犀烛》云：“诸郁……其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生矣。”抑郁症病程日久，伤及脾胃，使脾胃运化转输功能减弱，使气血精微不能化生，清阳浊阴不能升降，诸病皆始，迁延难愈。同时，《素问·六节藏象论》也认为脾胃“养五气”而“津液相成，神乃自生”;脾在志为思，同样属于意识思维乃至情志活动的一种[8]。另外，《难经·七十七难》中论述了肝病传脾的病理过程，在抑郁症病程的早期治脾可以防止肝病的进一步传化[9];另一方面五脏六腑、十二经脉、筋骨肌肉的正常功能均有赖于阳明胃气的冲盛。在病程后期精力减退，运动迟滞、思维能力下降等症状会成为改变患者生命质量的首要问题，治脾的重要性不言而喻，因此治疗常用归脾汤等方剂加减以培土开郁。针灸治疗选用足三里、内庭，丰隆、三阴交等穴，既可以补益脾胃气血又可重复脾胃转输调畅五脏气机的功能，共奏调畅情志之效。

总之，在临床上治疗抑郁症时，应结合患者的症状和病程的长短等因素，辨明主次病位，辨清病性，调整脏腑气血阴阳，使五脏调顺，悒郁得消。针灸可选择合穴、原穴、五输穴等特定穴进行治疗以安神定志。

3 从调整经络论治

抑郁症作为内科疾病，中药的治疗效果良好，同时作为中医学重要组成部分的针灸，疗效也十分显著。在临床治疗抑郁症时，我们常选用督脉、任脉、膀胱经、胃经、胆经、脾经的腧穴。

任督二脉同属奇经八脉。任脉与阴维脉、六阴经相交，为阴脉之海，而督脉总领全身阳气，为阳脉之海，因此任脉与督脉相配可以起到阴中求阳、阳中求阴的作用。足太阳膀胱经上至巅顶，下循肩背，皆为阳位，故张介宾在《类经》中称其“独统阳分”。杨上善在《太素》中云：“三阳，太阳也，太阳阳脉在背，管五脏六腑气输，以生身尊比之于天，故为父也。”足阳明胃经为多气多血之经，为十二经脉之首。《灵枢》曾载：“是动则病……闻木声则惕然而惊，心欲动……甚则欲上高而歌，弃衣而走。”其证候及主治多涉及神志疾病。此外，《素问·脉解》述“阳明络属于心”，因此足阳明胃经与神志病的关联是紧密的。少阳经处于太阳经及阳明经的中间，有天然的位置作用，可以参与阳气之斡旋，是调节阴阳气机的枢纽[10]。因此，抑郁症的治疗总体涉及多条经脉，杨丹和翟双庆[11]认为，以督脉的腧穴如百会、印堂等穴使用频率最多，太阳、阳明、少阳次之。总体来说，抑郁症病性属阴，调和阴阳是必不可少的治则。

在阴经中出现频率最高的足太阴脾经地位特殊。《类经卷十五》认为，脾主中气，与人体的精气神相关，一旦被抑则气机阻碍，发为忧愁。《素问·六节藏象论》云：“此至阴之类，通于土气。”指脾经具有承阳启阴之用，是上下升降的枢纽[12]。五脏虽本身就具有升降气机的功能，但是也离不开中焦对于气机的转输。五脏的精气也有赖于后天水谷精微的滋养，这也是由中焦脾土的运化所主。因此脾胃是五脏气机联系的枢纽、运动的中心，对于神志活动的产生占据重要的地位，可见调畅气机也是治疗抑郁症的关键。

《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”经络独特的生理功能可以在一定程度上反映机体的病变，因此在抑郁症的诊断中，经络诊察可以发挥一定的作用。我们可以通过某些异常的压痛点或者是经络所循部位的条索、结节来协助诊断与治疗[13]。抑郁症的发病机制复杂，常多经病变，因此应把握整体，调整全身阴阳，通达脏腑气机，使机体恢复阴平阳秘的状态。

4 从六经辨证论治

《伤寒论》的主要学术成就之一“六经辨证”指导了后世的中医辨证理论体系，其记载的“善太息”“喜悲伤欲哭”“但欲寐”“欲卧不得卧，欲眠不得眠”等症状与抑郁症的证候类似。通过对2 700例门诊抑郁症患者的回顾性研究发现，抑郁症发作与太阴、少阳、厥阴、少阴密切相关[15]。太阴在脏属脾，脾藏意，主思虑。太阴脾土居中焦，为阴阳气血运行之轴，其气不调，升降之机逆乱，则气上冲胸，扰乱心神;脾土失于运化则寒湿盛于中州，导致一系列太阴寒湿之象，如纳差、胃脘不适、腹痛腹泻等。且在抑郁症的临床诊疗中常见二阴三阴并病，太阴证常嵌合其中。少阳证与肝胆的关系密切，其病变与脏腑辨证的肝郁气滞症相关。胆主决断，肝主谋虑，因此若肝胆疏泄失常，主谋虑和决断的生理功能也随之失衡，便表现为情绪低落等症状。《伤寒论》认为少阳与胆、三焦相关，少阳经主气机之升降，为少阳枢机。若少阳枢机不利，则“常默默不欲饮食，呕吐，胸胁苦满，但欲卧不能卧”。这与饮食减退、胸闷、失眠等抑郁症证候有相似之处。少阴症与脏腑辨证的肾阳虚衰相关。五脏六腑的阳气皆以肾阳为根本，肾阳不足则肾水无以蒸腾，不能制约心火，因此心神失养，故有心悸失眠、早醒等症状;肾阳不足或阻遏同样导致了脾阳的不足，脾失运化，可见食欲减退、体质量下降，水湿内聚，聚久生痰，上蒙清窍，出现身重头晕的症状;痰饮还可随阳气上逆而出现“奔豚”……可见少阴证与抑郁症的很多症状联系紧密。厥阴有阴尽阳生、极而复返之性[16]，与藏血主疏泄的肝关系密切。厥阴伏寒，寒凝血瘀，使君火不生，则见心境恶劣，郁郁寡欢;血瘀阻碍气机，君火相火升降无序则见情绪低落与焦虑躁动交替发生。厥阴肝经循行于前阴，因此男子常有性欲减退、阳痿等症;肝又为女子先天，故女性患者常出现月经不调甚至闭经等症状。

因此，从六经辨证论治抑郁症时，首先要明确病变的經脉有哪些，有无存在多经并病的情况。要以调理中焦脾土为本，随症或疏解少阳气机，或温阳固气散寒，或温阳通经祛瘀，灵活辨证治疗。

5 从营卫论治

《黄帝内经》认为，七情和五神组成了精神活动[17]，其中《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”可见主导情感活动的七情由主导认知、意志等活动的五神化生，而此二者皆由脏腑气化产生。五脏的气化离不开营卫的支持、五脏的精气充盈离不开营卫的充养[18]，因此营卫与情志活动密不可分。《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下。”情绪的变化迅疾要靠卫气的剽悍滑利特性才能完成。外界的刺激首先作用于官窍，继而迅速由卫气传之于心，心为任物者，将其所感再由卫气传出至各脏腑，脏腑的气化随之变化，不同的心理反应由此产生[19]。而营气精专柔和，行于脉内，五脏六腑的精气充盛和脉道的充盈皆有赖于营气的充足。营气是维护精神活动正常运行的基础。营卫二气从中焦脾胃化生而出，先输于心以充养心气、营养心神，而后再由“肺朝百脉”的生理功能与外来的清气相结合而成宗气，支持脏腑的气化。肝藏血，肾藏精，二者为营卫的藏蓄之所。营卫的运行受肝肾的调节，白昼肝气生发，布散营卫于外，夜晚肾气闭藏，藏蓄营卫于内，从而使人体得以正常的昼精夜暝。《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺叶布举，而上焦不通，荣卫不散。”《灵枢·禁服》云：“审查卫气，为百病母。”因此过极的情志刺激及他病的病情加重均可引起卫气的郁闭，而起居不慎也易导致气机升降的失常进而使卫气烦劳、运行失序，久而郁闭。因此在从营卫论治时，卫气郁闭是本病的基本病机。卫气郁闭则首先影响气机的布散，脾胃的运化功能如水谷精微的受纳腐熟均受到影响，传导失司：脘痞、纳呆等消化系统症状出现;营卫失序，则出现睡眠障碍;分肉无卫气的温煦，则机体乏力、畏寒;腠理开阖失司，则见自汗盗汗;神机抑遏，则心境抑郁不乐;九窍为营卫出入之道[20]，既受神机调节，又为神机外达之门，卫气受郁可见官窍失于激发，患者反应迟缓，甚则不欲言语。

因此，临床从营卫论治有着重要的意义，针对卫气郁闭的基本病机，桂枝汤等调和营卫的方剂可以起到良好的治疗效果。

6 总结与展望

抑郁症作为一种症状多样的精神类疾病，其发病常不囿于一经一脉、一脏一腑，而且易牵及其他脏腑，导致其复杂难愈的特点。总体来说，抑郁症的发病是由内在或外在的因素而引起的脏腑功能紊乱、经脉失养及营卫失和。人的精神活动由神来控制，但是神以气血营卫作为物质基础，而气血营卫的生成有赖于五脏六腑的化生，而其运行离不开沟通表里内外、联络肢节脏腑的生理功能。在这些复杂的环节中，任何一环出现了问题都可能引起机体失调，导致抑郁症的发生。临床治疗抑郁症的思路各异，但是都离不开调节经络脏腑功能，使气血恢复充盛状态，最终达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。

中医治疗抑郁症的优势在于将心境低落与其他伴随症状视为一个整体，将抑郁症的治疗构建于生物-心理-社会医学模式下。因此在中医临床治疗中，其切入点是丰富多样的。临床治疗不仅可以通过抑郁情绪的好转来减轻其他症状的发作，还可以通过改善如纳差、体质量下降等消化系统症状或失眠等精神系统症状来改善患者的抑郁情绪[22];而且中医治疗能够避免西医治疗带来的不良反应及起效时间过长的问题。中医治疗抑郁症的方法灵活多样，除了传统的中药、针灸外，还有耳穴压豆、穴位埋线、艾灸等，可以配合主要的治疗方案灵活地选用。如1例焦虑抑郁的老年女患，症见面色萎黄、身形瘦弱、健忘、心悸、纳差、多梦，每日下午自觉心中懊憹、焦躁不安，当选用中药汤剂以补益心脾、养心安神，结合针刺三阴交、足三里、阴陵泉、内关、神门等腧穴以调神定志;同时可配以耳穴压豆，一取少阳启枢之意，二可对患者进行心理暗示，嘱其烦闷时按压耳穴以减心中烦躁。总之，在治疗时既要注意患者的病证特点，又要观察患者生活工作环境特点，在辨证论治的同时，不忘根据患者各自性格、行为和习惯，选择更加简便高效的治法组合，这样才能尽快提高患者的生命质量，让其回归正常有序的生活工作状态中。

目前随着影像学的发展，弥散张量成像（DTI）技术、静息态及任务态功能性磁共振成像（fMRI）可以为抑郁症的诊断从客观指标方面提供帮助[21]。相信，随着西医检查手段的不断进步，更多抑郁症的发病机制将被发现。我们也期待更多中医药治疗郁症的作用机制得到深入阐释，从而促进中西医在治疗上的沟通和互补。

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