曲美他嗪对高血压合并痛风的冠心病患者PCI术后心肌缺血、心室重构及远期预后的影响

张思思，张章，谢达奇，李益静

冠心病已成为我国继恶性肿瘤之后第2 位死亡原因，其患病率达到6.46%，且呈年轻化及逐年攀升趋势[1]。冠心病人群分布以中老年群体为主，此类群体多合并高血压等基础疾病，而且血尿酸水平也是冠心病类心血管事件的独立危险因素，因此高血压合并痛风的冠心病患者并不少见。此类患者中高血压及痛风对心血管系统的负面效应互相叠加促进，病情更为严重[2]。曲美他嗪是一种哌嗪类衍生物，研究证明该药具有优化心肌细胞能量代谢途径及改善心肌缺血的作用[3]。本研究拟探讨曲美他嗪对高血压合并痛风的冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后心肌缺血、重构及远期预后影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年4 月至2020 年4 月宁波市第九医院收治的高血压合并痛风的冠心病患者62 例，纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会制定的冠心病诊断标准[4]；（2）符合2005年中国高血压治疗指南的原发性高血压的诊断标准[5]；（3）痛风确诊条件：男血尿酸＞450 mol/L，女＞350 mol/L，且出现相关临床表现；（4）患者未接受过曲美他嗪治疗；（5）择期行PCI 术，术前冠脉狭窄程度均＞70%，术后均＜20%且病情稳定。排除标准：（1）合并能够引起心肌缺血的先天畸形、扩张性心肌病、风湿性心脏病、既往先天性心脏病、冠心病合并心力衰竭等患者；（2）存在其他引起痛风及高血压的疾病者；（3）合并严重肝、肾功能损害；（4）使用过影响心肌能量代谢的药物者。本研究经医院医学伦理学委员会批准，患者及其家属知情本研究，且签署同意书。

入选患者采用随机数字表法分为观察组及对照组，各31 例。对照组男18例，女13 例；年龄46 ～72 岁，平均（59.8±6.1）岁；体质量指数（BMI）为21 ～32 kg/m2，平均（26.83±1.14）kg/m2。观察组男17 例，女14 例；年龄45 ～73 岁，平均（59.4±4.8）岁；BMI 为22 ～32 kg/m2，平均（26.59±1.08）kg/m2。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组均择期行PCI 术，术前常规使用双联抗血小板药物（阿司匹林合并替格瑞诺或者氯吡格雷）、其他 受体阻断剂、他汀类药物、硝酸酯药物及RAS阻断剂等；术后，其他药物按照临床需要开处，观察组在此基础上联合曲美他嗪缓释片（深圳瀚宇药业有限公司深圳制药厂，国药准字H20193188，规格：35 mg）治疗，35 mg/次，1 次/晚。两组均维持治疗6 个月。

1.3 观察指标（1）治疗6 个月后比较两组疗效。显效：心绞痛等主要症状消失者，心电图恢复至正常范围；有效：心电图有所好转但未恢复至正常，心绞痛等主要症状减轻或亦改善；无效：心电图和心绞痛等主要症状均无改善者。总有效率=（显效＋有效）/总例数。（2）心肌缺血情况。两组治疗前及治疗6 个月后采用比色法测定肌酸激酶同工酶（CKMB）、固相免疫层析法心肌肌钙蛋白I（cTnI）及竞争性酶联免疫分析法检测脑利钠肽（BNP）。（3）心室重构情况。两组治疗前及治疗6 个月后采用日本ALoka 工厂生产的SSD-710 型超声心动图评价患者的心室重构指标，包括左室后壁厚度（LVPWT）、间隔厚度（IVST）及左室舒张末期内径（LVEDD）。（4）不良反应。观察两组患者用药期间不良反应发生情况。（5）远期预后。门诊复查或电话随访的形式随访1 年，记录随访期间再发心肌梗死、全因死亡、卒中和靶血管血运重建在内的复合终点发生率，随访截止时间2021 年4 月1 日。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 20.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗6 个月后，对照组显效6 例，有效13 例，无效12 例，总有效率61.29%（19/31）；观察组显效10 例，有效17 例，无效4 例，总有效率87.10%（27/31）。观察组临床总有效率高于对照组（=5.29，P ＜0.05）。

2.2 心肌缺血指标比较 治疗前，两组CK-MB、cTnI及BNP水平差异均无统计学意义（t≤0.36，均P ＞0.05）；治疗6 个月后，两组CK-MB、cTnI 及BNP 均较治疗前均下降（t≥8.09，均P ＜0.05），且观察组CK-MB、cTnI及BNP的水平均低于对照组（t≥4.29，均P ＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后心肌缺血指标比较

2.3 心室重构指标比较 治疗前，两组LVEDD、LVPWT及IVST水平差异均无统计学意义（t≤0.54，均P＞0.05）；治疗6 个月后，两组LVEDD、LVPWT及IVST均较治疗前升高（t≥2.93，均P ＜0.05），且观察组LVEDD、LVPWT及IVST均低于对照组（t≥3.49，均P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后心室重构指标比较 mm

2.4 不良反应情况 对照组出现恶心呕吐1 例，胃肠道不适1 例；观察组出现恶心呕吐1例，胃肠道不适2 例；停药后上述不良反应均消失。两组不良反应发生率差异无统计学意义（=0.21，P ＞0.05）。

2.5 远期预后情况 两组均随访1 年，随访过程中，对照组失访1 例，观察组失访2 例。对照组发生再发心肌梗死3 例，全因死亡1 例，卒中2 例，靶血管血运重建2 例，心血管不良事件总发生率26.67%（8/30）；观察组发生再发心肌梗死1 例，靶血管血运重建1 例，心血管不良事件总发生率6.90%（2/29）。观察组心血管不良事件总发生率低于对照组（=4.09，P ＜0.05）。

3 讨论

动脉粥样硬化是冠心病的病理学基础，而高血压、痛风均是动脉粥样硬化的危险因素。当人体处于高血压状态时，血管内皮功能紊乱，导致严重的靶器官损害和心血管事件的发生。当人体血液中尿酸含量增高时，尿酸盐极其容易形成结晶并沉积在血管壁，直接损伤动脉内膜，诱发并加重动脉硬化。此外，高血压和痛风均可促进氧自由基的产生增加，促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质过氧化，破坏血管内皮细胞而加速脂质沉积，导致动脉粥样硬化的危险性增加，最终导致冠心病的发生。PCI 是治疗冠心病大血管狭窄病变的一种有效手段，但仍存在一定的不足，如部分患者术后还存在心肌缺血再灌注损伤，无法从根本上阻止心室重构。冠心病患者PCI 术后通常给予抗凝、抗血小板聚集及降脂等治疗，主要用于缓解冠心病症状，改善冠状动脉供血，但一直未能达到理想状态。

研究结果显示[6]，优化心肌能量代谢可减少心肌缺血的损伤程度，可能具有改善高血压合并痛风的冠心病患者PCI术后预后的作用。曲美他嗪是广泛应用于临床的对缺血心肌细胞具有良好抗缺氧、抗缺血作用的调控细胞代谢的药物，可间接刺激通过葡萄糖氧化磷酸化的途径，直接抑制通过脂肪氧化磷酸化供能的途径，改善心肌的供能，对心肌细胞起到保护作用[7]。研究发现[8]，曲美他嗪还具有改善患者内皮功能的作用，因其良好的抗心肌缺血功效，目前已被广泛应用于冠心病患者的抗心肌缺血治疗。

PCI术可使得患者狭窄的血管再开通，成功的血管成形术可有效改善患者近期预后。但也有一部分患者心功能恢复效果不佳，目前不少临床医师也开始意识到血管的在开通不一定完全意味着心肌水平得到良好的灌注，心肌缺血损伤也逐渐在影响患者的远期预后。心肌缺血损伤的主要病理基础为心室重构，初期心肌损伤以后，代偿机制激活，心室的负荷加重，随着心功能不断恶化，左心室无法再排出足够的动脉血来满足身体的需要，心力衰竭达到晚期[9]。因此有效挽救心肌损伤，延缓心室重构对于改善高血压合并痛风的冠心病患者具有积极的促进意义。本研究结果显示，曲美他嗪应用于高血压合并痛风的冠心病患者PCI术后，可减轻心肌缺血再灌注损伤，抑制心室重构，近远期疗效确切。