多囊卵巢综合征患者高雄激素体征与化验指标间的相关研究

李金玉 郁琦

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种异质性的疾病,多数患者具备无排卵、高雄激素和多囊卵巢等基本现象,但又带有自身机体的特点。PCOS 者占女性雄激素过高疾病的85%左右,血雄激素增高是PCOS 的核心［1］。评价雄激素的指标较多,TT、DHEAS、双氢睾酮(DHT)、FAI 和游离睾酮(FT)等。本 研究以82 例PCOS 患者为研究对象,研究高雄激素体征多毛、痤疮与化验指标间的相关性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京协和医院门诊2015 年9 月～ 2016 年2 月收治的82 例PCOS 患者作为研究对象,年龄 22～38 岁,平均年龄(30.71±3.05)岁。纳入标准：年龄18～40 岁；符合PCOS 诊断标准；神志清楚,患者或家属对本研究知情同意。排除标准：伴有高血压病、糖尿病、肾病、肾上腺皮质增生症、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱等慢性疾病者；伴有恶性肿瘤者。

1.2 诊断标准 依据2010 卫生部(现卫健委)的PCOS 诊断标准：月经稀发、闭经或不规则子宫出血是PCOS诊断的必须条件,另外,需符合下列两项中的任何1 项,即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为多囊样改变(polycystic ovary,PCO),一侧或双侧2～9 mm 卵泡≥12 个,或卵巢体积≥10 cm3［卵巢体积=0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)］。具备上述疑似PCOS 诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。

1.3 方法 当日脱鞋免冠、穿单衣由专人测定身高、体重,计算BMI。由2 名有经验的医师检查患者上唇、下颌、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、腰骶部9 个激素相关部位是否多毛,面部、前胸、后背是否有粉刺、丘疹、脓疱及皮损,并进行分级。于月经周期2～4 d(闭经者和月经稀发者日期不限) 早晨空腹 采集静脉血,测定卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)、TT、催乳激素(PRL)、孕酮(P)、DHEAS、SHBG 等。FAI 计算方法：FAI=TT×100/SHBG。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 BMI 参照世界卫生组织(WHO)亚太地区标准,BMI≥25 kg/m2者为肥胖患者,BMI＜25 kg/m2者为非肥胖患者。

1.4.2 多毛评分 高雄激素多毛表现采用改良Ferriman Gallwey(mFG)评分法［2］：①上唇、下颌、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、腰骶部9 个激素相关部位中任一部位出现粗硬长毛,并对其进行评分,各部位的评分介于0～4 分,0 分为没有毛发生长,4 分为毛发生长明显男性化,与成年男性相似,最终的mFG 评分为各部位评分之和(0～36 分)［3］,总分≥5 分诊断为多毛［4］。

1.4.3 痤疮分级 面部、前胸、后背等处连续3 个月以上多发痤疮。痤疮评分标准：痤疮严重程度根据Pillsbury 评分标准进行分级,0 级：无痤疮；轻度Ⅰ级：粉刺为主,少量丘疹,脓疱,总皮损数≤30 个；中度 Ⅱ级：粉刺和中等量丘疹,脓疱,总皮损数31～50 个；中度Ⅲ级：大量丘疹,脓疱,总皮损数51～100 个,结节数＜3 个；重度Ⅳ级：结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮,总皮损数＞100 个,结节/囊肿数≥3 个。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用线性相关分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

82 例患者中,肥胖患者占59.8%(49/82),非肥胖患者占40.2%(33/82)；多毛0 分患者占32.9%(27/82),多毛1 分患者占24.4%(20/82),多毛2 分患者占28.0%(23/82),多毛3 分患者占8.5%(7/82),多毛≥4 分患者占6.1% (5/82)；痤疮0 级患者占40.2%(33/82),痤疮Ⅰ级患者占29.3%(24/82),痤疮Ⅱ级患者占8.5%(7/82),痤疮Ⅲ级患者占2.4%(2/82),痤疮Ⅳ级患者占19.5%(16/82)。伴有多 毛或痤疮的患者占85.4%(70/82),无多毛及痤疮的患者占14.6%(12/82)。多毛评分、痤疮分级与BMI、FAI、LH、DHEAS、TT 间无相关性(P＞0.05)。见表1,表2,表3。

表1 不同多毛评分患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比较()

表1 不同多毛评分患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比较()

表2 不同痤疮分级患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比较()

表2 不同痤疮分级患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比较()

表3 多毛评分、痤疮分级与BMI、FAI、LH、DHEAS、TT 的相关性分析

3 讨论

PCOS 是常见的生殖内分泌代谢性疾病,严重影响患者的生命质量、生育及远期健康,临床表现呈高度异质性,诊断和治疗存在争议,治疗方法的选择也不尽相同［5］。北京地区PCOS 患者中向心性肥胖、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和高胰岛素血症的发病率较健康女性明显升高；同时具备排卵异常和高雄的亚型患者脂代谢紊乱及胰岛素抵抗可能比较严重,而月经正常的亚型和无高雄的亚型其代谢变化相对比较温和,临床应加以区分并强调个体化治疗［6］,因此要注重患者是否伴高雄。

雄激素中以睾酮(T)和DHT 活性为最高,后者又为前者的2～3 倍,DHEA 和雄烯二酮(A4)的活性较弱,前者为T 的10%～20%,后者为T 的5%。血T 中的80% 与SHBG 结合,19%与白蛋白结合,1%为游离状态。SHBG 与DHT 结合力最大,3 倍其与T 的结合力,与T结合力是与E2结合力的3 倍,故SHBG 的水平很大程度上影响着T 的生物作用发挥［1］。有研究结果显示,在PCOS 临床诊断过程中,A4 含量和FAI 值具有较好的参考意义,可在临床实践中广泛应用［7］。有研究结果显示,PCOS 患者中的TT、DHEAS、A4 以及FAI 等水平均高于非PCOS 女性,但是SHBG 低于非PCOS 女性。FAI 对临床具体病症的检测灵敏度也较高［8］,可见一些雄激素的化验指标能很好的评价患者的雄激素状态。目前各种直接检测血清FT 的方法由于缺乏敏感性且特异性并不可靠,可通过计算生物活性睾酮或使用FAI间接评价FT水平。A4和DHEAS诊断PCOS的作用有限,在TT 或FT 水平不高的情况下,可考虑对其进行检测,主要用于排除其他原因引起的高雄激素血症［9］。

对于高雄表现,90.9%的女性寻常型痤疮患者伴发不同形式月经异常,其中痤疮受月经周期影响者痤疮严重程度更重,且更容易出现性激素水平异常。女性寻常型痤疮患者伴发高雄相关皮肤问题,如油性皮肤、脂溢性皮炎及多毛等多见,其中多毛与痤疮严重程度显著相关。不良生活习惯如睡眠不足可引起性激素水平改变,并与痤疮严重程度呈正相关［10］。有项流行病学调查研究结果显示,痤疮患者中,单纯痤疮占64.3%,高雄激素血症占18.3%,PCOS 占17.4%,PCOS 组血清A4 明显高于对照组。当门诊遇到有痤疮的育龄妇女时,医生应考虑PCOS、高雄激素血症或单纯痤疮［11］。我国总人口中多毛症的患病率为10.5%,并且随着年龄的 增长而下降：20～25 岁、26～30 岁、31～35 岁、36～40 岁 和41～45 岁妇女的多毛症患病率分别为14.4%、10.7%、7.9%、3.6%和1.5%。此外,多毛女性中痤疮、月经不调、PCOS 和黑棘皮病的发病率显著增加［12］。对于多毛,mFG 得分≥5 分为不正常,约占中国女性诊断PCOS 可能性的50%；嘴唇和上背部是头发生长的最常见位置,但就严重情况而言,嘴唇和大腿是毛发生长的最常见位置。通过mFG 评分对诊断PCOS 具有很好的预测价值,多毛症在PCOS 中比在普通人群中更为普遍［13］。虽然PCOS 预测诊断PCOS 价值高,但本研究中PCOS患者mFG 评分≥4 分仅占4.9%(4/82),所占比例较低。在一项719 例PCOS 患者的研究中,多毛占6.1%,痤疮占13.3%,高雄激素占21.1%,超声检查多囊卵巢占94.2%,月经异常占88.6%。大约1/3 的PCOS 患者有胰岛素抵抗。最常见的PCOS 表型是非高雄激素表型(O+P)。PCOS 患者高雄激素血症、多毛症、肥胖和胰岛素抵抗的发生率较低［14］,与本文多毛症发生率低一致。可见高雄体征对PCOS 的评价也很有意义,但是我国PCOS 患者的高雄体征发生率偏低。高BMI 的PCOS 妇女更易于发生临床或生化指标上的高雄激素紊乱。高雄激素血症与高雄激素体征之间可能不存在明显的相关性。在雄激素个体差异的敏感性方面,需要进行更深入的研究［15］。本研究旨在研究高雄激素化验指标与高雄激素体征间有无相关性,本研究中多毛0 分患者32.9%,所占比例较高,无痤疮患者占40.2%,所占比例较高,且痤疮与多种因素相关,需扩大病例数量进一步研究,同时也更能说明PCOS 患者的异质性。本研究结果显示,多毛评分、痤疮分级与BMI、FAI、LH、DHEAS、TT 间无相关性(P＞0.05)。但有项研究显示,在诊断PCOS 患者高雄激素血症生化指标中,建议采用检测患者血清FT 水平来替代临床常规使用的TT,因为FT 不仅可以更准确的反映T 的生物学水平,在诊断上有较高的检出率,而且更能反映PCOS 患者胰岛素抵抗水平,降低漏诊率,指导临床治疗,适合在临床上推广［16］。因此需要加紧开发临床实用的FT 测定方法,以便更好的指导临床。

综上所述,PCOS 患者的雄激素各项化验指标与雄激素体征(多毛及痤疮)间无相关性,医务工作者在临床诊疗中应更关注高雄激素的症状。