两种术式治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的比较
2021-10-28宋晓飞冯延冰
李 刚，宋晓飞，冯延冰，李 雷，高 毅，刘 瑜
（南阳市中心医院骨科，河南南阳 473000）
胸腰椎骨质疏松性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是老年人常见的脆性骨折，虽可采用保守治疗，但因长时间卧床，容易产生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症。故此，越来越多的患者选择手术疗法［1］。手术治疗不仅能快速缓解疼痛和功能障碍，还利于早期锻炼，避免或减少并发症发生［2，3］。膨胀式椎弓根螺钉内固定术（ex⁃panded pedicle screw fixation,EPSF）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治疗OVCF常见术式［4，5］，前者连接调节棒，使受伤椎体高度尽可能恢复，具有稳定性，后者向受伤椎体内置入充气球囊，将高分子骨水泥注入受伤的椎体，恢复椎体原有的高度。骨质疏松性胸腰椎骨折患者该如何选择两种术式，尚无明确观点，本文就该问题进行比较和分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2016年12月—2018年12月，对本院骨伤科收治的OVCF患者，按术前医患沟通结果分为两组，EPSF组51例，PKP组51例。两组性别、年龄、受伤至手术时间、受伤部位和骨折数目等比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院医学伦理委员批准，且所有患者或家属均了解手术风险及受益，签署知情同意书。
1.2 手术方法
EPSF组：全麻，取俯卧位，行后正中切口。显露伤椎和上、下邻椎，于伤椎的上、下邻椎分别置入2对膨胀式椎弓根螺钉，安装双侧棒，适当撑开矫正畸形，缝合切口。
PKP组：全麻，取俯卧位。透视引导下穿刺针进入伤椎椎体，建立工作通道，置入高压球囊，分期注入造影剂2 ml，动态观察球囊压力，受伤椎体复位。维持体位，回抽造影剂，回缩并取出球囊。将调和的骨水泥注入伤椎扩张后的腔隙，待凝固，抽离导管包扎。
1.3 评价指标
记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogus scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎体前缘和后缘高度比及局部后突Cobb角。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 临床结果
两组患者均顺利完成手术，无明显神经、血管损伤及其他严重的不良反应。PKP组手术时间、术中失血量、切口长度均显著优于EPSF组。
所有患者均获随访12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。随访期间，疼痛逐步减缓，功能逐步改善。两组患者随访资料见表1。PKP组下地行走及完全负重活动时间显著早于EPSF组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS和ODI评分显著减少。术前两组VAS和ODI评分的差异无统计学意义（P>0.05），术后不同时间点，PKP组的VAS和ODI评分均显著优于EPSF组（P<0.05）。
表1 两组患者随访结果（±s）与比较
表1 两组患者随访结果（±s）与比较
images/BZ_92_1299_381_1607_447.pngimages/BZ_92_1299_513_1607_580.pngimages/BZ_92_1607_381_1886_447.pngimages/BZ_92_1607_513_1886_580.pngimages/BZ_92_1886_381_2145_447.pngimages/BZ_92_1886_513_2145_580.pngimages/BZ_92_2145_381_2273_447.pngimages/BZ_92_2145_513_2273_580.png下地行走时间（d）18.34±2.071.89±.025<0.001images/BZ_92_1299_646_1607_712.pngimages/BZ_92_1607_646_1886_712.pngimages/BZ_92_1886_646_2145_712.pngimages/BZ_92_2145_646_2273_712.pngimages/BZ_92_1299_778_1607_845.pngimages/BZ_92_1607_778_1886_845.png4.61±1.81 0.59±0.06images/BZ_92_2145_778_2273_845.png0.028 0.043images/BZ_92_1886_778_2145_845.pngimages/BZ_92_1299_911_1607_977.pngimages/BZ_92_1886_911_2145_977.pngimages/BZ_92_1607_911_1886_977.png3.80±1.80 0.55±0.09images/BZ_92_2145_911_2273_977.pngimages/BZ_92_1299_1044_1607_1110.pngimages/BZ_92_1607_1044_1886_1110.pngimages/BZ_92_1886_1044_2145_1110.pngimages/BZ_92_2145_1044_2273_1110.pngimages/BZ_92_1299_1176_1607_1243.pngimages/BZ_92_1607_1176_1886_1243.pngimages/BZ_92_1886_1176_2145_1243.pngimages/BZ_92_2145_1176_2273_1243.pngVAS（分）术后1周末次随访ODI（%）术后1周末次随访53.81±10.41 23.50±5.36 41.31±9.80 20.65±5.75<0.001 0.043images/BZ_92_1299_1309_1607_1375.pngimages/BZ_92_1607_1309_1886_1375.pngimages/BZ_92_1886_1309_2145_1375.pngimages/BZ_92_2145_1309_2273_1375.png
2.2 影像评估
两组患者影像资测量结果见表2。与术前相比，末次随访时两组患者的伤椎前、后缘高度比值及后凸Cobb角均显著改善（P<0.05）。术前两组间上述影像指标的差异无统计学意义（P>0.05），但末次随访时，PKP组的上述指标均显著优于EPSF组（P<0.05）。
表2 两组患者影像测量结果（±s）与比较
images/BZ_92_1299_1639_1639_1706.pngimages/BZ_92_1639_1639_1900_1706.pngimages/BZ_92_1900_1639_2150_1706.pngimages/BZ_92_2150_1639_2273_1706.png伤椎前缘高度比（%）images/BZ_92_1299_1507_1639_1573.pngimages/BZ_92_1639_1507_1900_1573.pngimages/BZ_92_1900_1507_2150_1573.pngimages/BZ_92_2150_1507_2273_1573.png<0.001images/BZ_92_1299_1772_1639_1838.png0.72±0.15images/BZ_92_1900_1772_2150_1838.pngimages/BZ_92_1639_1772_1900_1838.png0.87±0.17images/BZ_92_2150_1772_2273_1838.pngimages/BZ_92_1299_1905_1639_1971.pngimages/BZ_92_1900_1905_2150_1971.pngimages/BZ_92_1639_1905_1900_1971.pngimages/BZ_92_2150_1905_2273_1971.png<0.001images/BZ_92_1299_2037_1639_2104.pngimages/BZ_92_1639_2037_1900_2104.pngimages/BZ_92_1900_2037_2150_2104.png0.98±0.14 0.93±0.12images/BZ_92_2150_2037_2273_2104.pngimages/BZ_92_1299_2170_1639_2236.pngimages/BZ_92_1900_2170_2150_2236.pngimages/BZ_92_1639_2170_1900_2236.pngimages/BZ_92_2150_2170_2273_2236.png<0.001images/BZ_92_1299_2303_1639_2369.png末次随访伤椎后缘高度比（%）末次随访后凸Cobb角（°）末次随访images/BZ_92_1639_2303_1900_2369.png6.48±1.39images/BZ_92_1900_2303_2150_2369.png4.84±1.15images/BZ_92_2150_2303_2273_2369.png
3 讨论
骨质疏松症的病理在于骨代谢失常，大量骨钙丢失降低了骨密度与骨强度，支撑人体大部分重量的椎体骨组织极容易受伤，表现为脊柱后凸畸形及腰背疼痛。前屈、坐位站起、用力咳嗽等都可引起骨质疏松患者发生椎体压缩骨折。椎体压缩骨折可造成消化及呼吸系统障碍，降低自理能力，严重者可致残或死亡［6］。目前除保守治疗外，椎弓根钉固定与PKP等椎体增强术已有较多报告。EPSF治疗与选择椎弓根螺钉有关，螺钉的直径与强度较大，把持力较好［7-9］；而PKP治疗时，严格地控制骨水泥的使用，可降低了骨水泥渗漏有关的风险［10，11］。
本研究表明，与EPSF相比，PKP手术尤其适用于骨质疏松性的受伤椎体治疗，恢复效果显著，可能原因有以下两点：（1）PKP为微创手术，术中产生的创伤较小，Meta分析也显示［12］，PKP借助导管向事先置于椎体内的球囊充气，扩张的球囊通过机械力复位塌陷压缩的椎体，还可通过导管将骨水泥灌注入低压的伤椎椎体内，人为地制作一个相对独立的密闭的伤椎椎体空间，受伤的椎体周围的松质骨被球囊挤压，进一步增强和稳定恢复的椎体高度，加大伤椎的承重，稳定脊柱，间接达到止痛目的；（2）PKP术中的高压球囊还有助于降低椎体再次骨折的风险。但同时也必须明确，与EPSF相比，PKP的手术费用较高，为确保球囊的定位准确可控，术中需重复透视，增加了手术操作难度，延长了手术时间。因此术式选择除了考察患者的病情，术前需向患者说明EPSF与PKP的异同，必要时，还需纳入患者的自身意愿进行评估。
综上，EPSF和PKP均可用于治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，恢复受伤椎体高度及强度。但与EPSF比，PKP在改善疗效和神经功能恢复方面具有一定优势，建议优先选择PKP术治疗。
