冻融周期优质单囊胚的选择策略

陈丽娜，王秀霞

（中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心，沈阳 110022）

近年来辅助生殖技术不断发展，单囊胚移植（single-blastocyst transfer，SBT）得到了广泛应用。与传统的多胚胎移植相比，SBT能够降低多胎妊娠和其他严重妊娠合并症的发生率。为了保证SBT的成功率，需要选出具有最佳发育潜能的胚胎用于移植。目前主要将形态学评级作为选择囊胚的标准，但在胚胎体外发育过程中囊胚形成速度不一致，胚胎可以在受精后第5天（D5）、第6天（D6）、甚至第7天（D7）形成囊胚。胚胎发育速度能否作为评价其发育潜能的指标，仍存在争议［1-3］。另外，在胚胎形态评级中，囊胚扩张程度和孵化后再扩张程度是冻融SBT妊娠率的独立影响因素［4］，其中4期优质囊胚的临床结局最佳［5］。然而，内细胞团（inner cell mass，ICM）评级和滋养外胚层（trophectoderm，TE）评级常不一致，是以ICM评级还是以TE评级为主，目前尚无定论［6-8］。为排除超促排卵中子宫内膜的改变和囊胚扩张程度的影响，本研究对冻融4期优质囊胚的发育速度、ICM评级、TE评级与临床结局的关系进行分析，为冻融优质SBT移植的选择策略提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

回顾性分析2015年1月至2018年11月在中国医科大学附属盛京医院辅助生殖中心进行单囊胚复苏移植的患者资料，共938个周期。纳入标准：（1）患者年龄≤38岁；（2）首次行冻融囊胚移植；（3）移植胚胎为D5或D6囊胚；（4）移植胚胎扩张期别为4期，ICM评级和TE评级均≥B级（即AA、AB、BA和BB）的优质胚胎。排除标准：（1）行胚胎植入前基因诊断/胚胎植入前基因筛查助孕的患者：（2）子宫腺肌症患者；（3）子宫畸形和子宫内膜病变患者。

根据囊胚形成时间分为D5组（n=653）和D6组（n=285）；根据TE评级分为TE-A组（n=371）和TE-B组（n=567）；根据ICM评级分为ICM-A组（n=607）和ICM-B组（n=331）。

1.2 资料收集

收集患者一般资料，包括取卵年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、不孕年限、不孕类型（原发不孕、继发不孕）、受精方式［体外受精（in vitro fertilization，IVF）、卵胞浆内单精子显微注射技术（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）］、子宫内膜准备方案（自然周期、激素替代方案）。

1.3 治疗方案

1.3.1 囊胚冷冻、解冻和评级：常规IVF或ICSI受精。受精后第5天或第6天观察囊胚形成情况，采用Gardner标准进行评级。囊胚冷冻、解冻均采用Cryotop方法。

1.3.2 子宫内膜准备：采用自然周期或激素替代方案进行内膜准备。

1.3.3 妊娠结局判定：移植后14 d检测血人绒毛促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG），确定是否妊娠。移植30～35 d后，超声下宫内可见孕囊为临床妊娠。多胎妊娠指超声下可见宫内胎心≥2个。流产指妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而终止妊娠。早期流产指妊娠12周前终止妊娠。

1.3.4 新生儿结局判定：活产指妊娠满28周且至少有1个存活新生儿分娩。单胎活产率指单胎出生的例数占活产例数的百分比。新生儿男女性别比指活产周期中男女例数比。为了排除多胎对新生儿出生体质量、出生缺陷、是否早产以及是否剖宫产的影响，本研究仅对单胎分娩的出生体质量、低出生体质量、胎龄、早产率、剖宫产率、出生缺陷进行统计分析。早产指妊娠≥28周且＜37周间分娩。剖宫产率指剖宫产娩出的胎儿例数占单胎活产例数的百分比。低出生体质量指新生儿出生体质量＜2 500 g。出生缺陷指新生儿出生时或出生以后表现的结构、功能或发育异常，可能是由出生前遗传或非遗传因素造成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，2组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s表示，2组间比较采用t检验（正态分布）；采用多因素logistic回归分析临床妊娠率和活产率的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发育速度对妊娠和新生儿结局的影响

D5组与D6组比较，患者年龄、BMI等均无统计学差异（P＞0.05），D5组IVF率高于D6组（P＜0.05），见表1。2组比较，妊娠和新生儿结局各项指标均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 D5组与D6组一般临床资料的比较Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between D5 and D6 groups

2.2 TE评级对妊娠和新生儿结局的影响

TE-A组与TE-B组比较，患者年龄、BMI等均无统计学差异（P＞0.05），TE-A组IVF率明显高于TE-B组（P＜0.05），见表3。TE-A组HCG阳性率、临床妊娠率和单胎活产率明显高于TE-B组（P＜0.05）；2组比较，流产率和新生儿结局各项指标均无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表3 TE-A组与TE-B组一般临床资料的比较Tab.3 Comparison of demographic and clinical data between TE-A and TE-B groups

表4 TE-A组与TE-B组妊娠和新生儿结局的比较Tab.4 Comparison of pregnancy and neonatal outcomes between TE-A and TE-B groups

2.3 ICM评级对妊娠和新生儿结局的影响

ICM-A组与ICM-B组比较，患者年龄、BMI等无统计学差异（P＞0.05），ICM-A组IVF率明显高于ICM-B组（P＜0.05），见表5。ICM-A组HCG阳性率、临床妊娠率、活产率和单胎活产率明显高于ICM-B组（P＜0.05）；2组比较，流产率、早产率、剖宫产率和新生儿结局各项指标无统计学差异（P＞0.05），见表6。

表5 ICM-A组与ICM-B组一般临床资料的比较Tab.5 Comparison of demographic and clinical data between ICM-A and ICM-B groups

表6 ICM-A组与ICM-B组妊娠和新生儿结局比较Tab.6 Comparison of pregnancy and neonatal outcomes between ICM-A and ICM-B groups

2.4 临床妊娠率的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，年龄（OR=0.955，95%CI：0.918～0.994）、受精方式（OR=1.350，95%CI：1.010～1.803）和ICM评级（OR=1.500，95%CI：1.090～2.064）与临床妊娠率显著相关，是临床妊娠率的独立影响因素。TE评级等对临床妊娠率无影响（P＞0.05）。见表7。

表7 临床妊娠率的多因素logistic回归分析Tab.7 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting clinical pregnancy rates

2.5 活产率的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，年龄（OR=0.944，95%CI：0.909～0.981）和ICM评级（OR=1.493，95%CI：1.098～2.030）与活产率显著相关，是活产率的独立影响因素。TE评级等对活产率无影响（P＞0.05）。见表8。

表8 活产率的多因素logistic回归分析Tab.8 Multivariate logistic regressionl analysis of factors affecting live birth rates

3 讨论

众所周知，囊胚发育潜能是影响SBT成功率的关键因素。因此，如何选择具有高发育潜能的囊胚进行移植，是临床工作非常关注的一个问题。本研究的目的是探讨在冻融优质SBT周期中，囊胚发育速度、ICM评级和TE评级对妊娠结局和新生儿结局的影响，进而为SBT的选择策略提供依据。

目前，关于囊胚发育速度是否可以作为预测囊胚发育潜能的独立指标仍存在争议［1-3］。FERRUX等［3］的研究表明，D5组较D6组活产率显著增加，说明D5囊胚具有更高的发育潜能，但是D5组和D6组优质囊胚比例分别为82%和68%，因此二者妊娠结局的差异也可能是选择偏倚导致的。为避免囊胚质量偏倚的影响，本研究对938个冻融优质SBT周期进行分析，结果表明，D5组和D6组比较，HCG阳性率、临床妊娠率、活产率均无统计学差异，多因素logistic回归分析结果也提示，临床妊娠率和活产率与囊胚发育速度无关，这与YANG等［1］的研究结果一致。YANG等［1］分析了791个冻融SBT周期，发现D5组和D6组的临床妊娠率和种植率无统计学差异。然而，本研究结果与王雪等［9］的研究结果不一致，他们分析了341个优质SBT（4～6 BB以上级别）周期，发现D5组临床妊娠率和活产率显著高于D6组。研究结果的差异可能在于纳入的胚胎均为4期胚胎，避免了囊胚扩张程度偏倚的影响。笔者认为，对于达到优质级别的4期囊胚，其发育速度不影响其发育潜能和患者的妊娠结局。

目前，关于囊胚形态学评级对移植结局的影响也存在争议［6-8，10］。本研究结果显示，ICM-A组HCG阳性率、临床妊娠率、活产率和单胎活产率高于ICM-B组；TE-A组HCG阳性率、临床妊娠率和单胎活产率高于TE-B组，活产率有增高趋势（P=0.058）。进一步的多因素logistic回归分析表明，ICM评级而非TE评级是临床妊娠率、活产率的独立影响因素，这与既往研究［6-8］结果一致。原因可能有：（1）ICM发育为胚胎，TE发育为胎盘［8］；（2）ICM与早期流产密切相关，ICM对继续妊娠的预测性优于TE［11］；（3）ICM具有全能性和再生为TE的能力［12］。

本研究结果还提示，ICSI是临床妊娠率的独立影响因素。2020年一项荟萃分析结果表明，IVF组较ICSI组临床妊娠率更高［13］。一方面，因男性指征行ICSI周期者，精子DNA碎片指数等可能影响胚胎发育潜能及妊娠结局；另一方面，ICSI过程中精子体外培养和预处理可能导致DNA损伤，进而造成不良的妊娠结局［13］。本研究还发现，不同胚胎发育速度、TE评级和ICM评级的新生儿结局无差异，与以往研究［2］结果一致。

综上所述，本研究认为，优质冻融SBT选择中，ICM评级优于TE评级。囊胚发育速度并不能预测妊娠结局，并且囊胚发育速度、ICM评级、TE评级均不影响新生儿结局。本研究为回顾性研究，还需大样本随机队列研究证实。