延续性护理对乳腺癌术后患者生活质量影响的Meta分析

王 倩，肖洪玲，肖云久，陈美玲，张贻婷

(1.安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230038；2.天津中医药大学护理学院，天津 300193)

乳腺癌是全球女性发病和死亡第1位恶性肿瘤[1]。据统计，2018年全球乳腺癌新发病例约210万例，占所有恶性肿瘤新发病例的25%[2]。2015年，我国共报告女性乳腺癌新发病例268600例，死亡69500例，分别占女性恶性肿瘤发病和死亡的15.1%和6.9%[3]。目前手术治疗是乳腺癌主要治疗方式[4]，但易引起患者患肢肩关节运动障碍、上肢水肿等并发症[5]，同时破坏患者的身体形象和机能[6]。在我国大多数患者出院后得不到有效延续护理[7]，生存质量较低。近年来，乳腺癌患者术后的心理状况及生存质量开始得到更多的关注[8]，其中延续性护理是全程护理的具体表现，是一种为术前、术后以及出院后不同时期的患者提供连续的优质护理服务，对乳腺癌术后患者的预后、疾病的自我管理及生存质量的提高均有很大的帮助[9]。目前，有研究[10-11]表明延续性护理能够改善乳腺癌术后患者的生存质量，但尚未有系统的评价。鉴于此，本研究旨在综合现有证据基础上，评价延续性护理对乳腺癌术后患者生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索中文知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库，PubMed、Cochrane Library、Web of Science英文数据库。检索时限均为建库至2020年7月17日，根据不同数据库检索要求，检索策略采用主题词和自由词相结合的方法。中文检索词为“乳腺癌、乳腺肿瘤、延续性护理、延续护理、连续护理、延伸性护理、家庭护理、社区护理、出院护理、过渡期护理；英文检索词为Breast Neoplasms、Breast Cancer、Continuity of Patient Care、Care Continuity、Patient、postoperative。以万方为例，检索策略如下：(乳腺癌 OR 乳腺肿瘤)AND(延续性护理 OR 延续护理 OR延伸性护理 OR家庭护理 OR 社区护理 OR 出院护理 OR过渡期护理 OR 连续护理)AND(随机对照 OR 随机 OR RCT)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：研究对象为明确诊断为乳腺癌并在乳腺癌术后接受延续性护理的患者；研究对象年龄均>18岁，其种族、性别、国籍不限；研究类型为随机对照试验研究；干预措施：观察组在对照组基础上采用电话、微信、QQ等形式的延续性护理方法且延续护理时间≥3个月，对照组则采用术后常规护理方式；以生活质量作为主要结局指标，采用乳腺癌患者生活质量测定量表(FACT-B)、SF-36生存质量量表、生活质量核心问卷(QLQ-C30)进行评价；纳入文献为中英文文献且必须为公开发表的期刊或学位论文。排除标准：非随机对照试验；重复发表或质量低的文献；Meta分析、综述或个案报道等文献；无相关结局指标或结局指标数据不完整的文献。

1.3 文献筛选和质量评价文献检索和筛选由2名研究者(王倩,陈美玲)独立进行，运用Endnote软件去除重复文献后，通过阅读文题和摘要，进一步筛选文献，然后根据纳排标准进行全文阅读，最终筛选出符合纳排标准的文献，若发生分歧则通过讨论或寻求第3位研究者协助。研究者根据和预先设定的纳排标准来进行文献的纳入和排除。纳入研究和文献质量评价采用Cochrane手册5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions-version 5.1.0)，两名研究者从7个方面(随机序列的产生、分配隐藏方案、对实施者/测量者实施的盲法、结果数据完整性、选择性报告和其他偏倚)对文章进行真实性评价，以高风险、低风险和不清楚对这7个方面进行评价。若纳入文献完全满足这些标准，则发生偏倚的可能性小，质量等级为A；若部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果全部不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。将最终纳入的文献用Excel表格进行资料提取，提取的内容包括作者、发表年份、样本量、试验组和对照组干预措施以及结局指标等。

1.4 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，Cochrane’sQ检验进行异质性检验，检验水准α=0.1。计量资料采用均数差(mean difference，MD)作为效应指标和95%的可信区间(95%CI)来表示。以I2的值来判断异质性大小，若P<0.1，I2>50%，则表明研究间存在高度异质性，应采用随机效应模型，亚组分析或敏感性分析的方法查找异质性来源；若P≥0.1，I2≤50%，说明研究间异质性小或不存在异质性，可采用固定效应模型。若无法判断异质性来源，应放弃 Meta分析，采用描述性研究。若纳入文献>10则采用漏斗图分析是否存在发表偏倚并采用敏感性分析判定结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果通过数据库初检获得917篇文献，经EndNote X9软件查重去除文献357篇，通过阅读题目和摘要，排除Meta分析、综述等文献29篇。进一步阅读全文后最终纳入Meta分析文献共14篇[12-25]，文献筛选流程见图1。共纳入研究对象1296例，干预时间在3～12个月，纳入研究的基本特征见表l。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入文献质量评价研究所纳入的14篇文献质量等级均为B，14篇文献均采用随机化分配的原则，其中2篇[17，25]采用随机数字表法，1篇[22]采用住院号随机分组，其余研究虽提及随机但未说明具体随机方法。14篇文献均未报到分配隐藏方案。14篇文献均未报道盲法的实施，所有研究数据结果完整，无失访情况，无其他偏倚。纳入研究质量评价结果详见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 延续性护理对乳腺癌术后患者生活质量的影响 有2项[20,25]研究共190名患者采用QLQ-C30量表调查乳腺癌术后患者的生活质量，经异质性检验，各研究间异质性较小(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，差异具有统计学意义[MD=10.08，95%CI(8.56，11.60)，P<0.001]，表明在常规护理基础上行延续性护理能够提高乳腺癌患者术后的生活质量,见图2。

图2 延续性护理对乳腺癌患者生活质量(QLQ-C30)的影响

有5项[12-13，17，22，24]研究共532例患者采用乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)调察乳腺癌术后患者的生存质量，经异质性检验，各研究间异质性较大(P<0.001，I2=98%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异具有统计学意义[MD=4.48，95%CI(2.58，6.39)，P<0.001]，表明延续性护理干预可提高乳腺癌术后患者的生存质,见图3。

图 3 延续性护理对乳腺癌患者生活质量(FACT-B)的影响

2.3.2 延续性护理对乳腺癌术后患者依从性的影响 有2篇[16,23]文献观察了乳腺癌术后患者依从率，经异质性检验，各研究间异质性小(P=0.99，I2=0%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异具有统计学意义[RR=1.21，95%CI(1.06，1.37)，P=0.004]，表明延续性护理能够提高患者依从率,见图4。

图4 依从率森林图

2.3.3 延续性护理对乳腺癌术后患者负性情绪的影响 有4篇[14-15，19，23]文献报道了乳腺癌术后患者焦虑自评得分状况，经异质性检验，各研究间异质性较大(P=0.03，I2=66%)，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异具有统计学意义[MD=-8.94，95%CI(-10.12，-7.77)，P<0.001]，表明常规护理联合延续性护理在改善患者临床焦虑方面的作用优于对照组,见图5。

图5 焦虑得分森林图

这些研究报道了乳腺癌术后患者抑郁自评得分情况，经异质性检验，各研究间异质性较大(P<0.001，I2=87%)，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异具有统计学意义[MD=-8.05，95%CI(-10.17，-5.94)，P<0.001]，表明常规护理联合延续性护理在改善患者临床抑郁方面的作用优于对照组,见图6。

图6 抑郁得分森林图

2.3.4 发表偏倚和敏感性分析 由于本研究中，具有相同结局指标最终进行Meta分析的文献数量少于10篇。因此，研究结果未进行发表偏倚分析。对延续护理干预时间≥3个月患者的SAS、SDS及生活质量进行敏感性分析，发现前后结果并未有较大改变，说明Meta分析结果较稳定。

3 讨论

在研究纳入的14篇文献中，3篇文献[17，22，25]描述了随机序列的产生，其余11篇文献未明确说明。14篇文献均不清楚是否采取随机方案分配隐藏与盲法，结果数据完整，均选择性报告了研究结果。研究所纳入的文献质量为B级，存在中度偏倚风险。纳入研究均比较了试验组和对照组的年龄、文化程度、疾病情况、等基线资料。结果均显示两组的基线可比(P>0.05)。生命质量作为主要结局指标，但目前对于乳腺癌术后患者生命质量评价标准尚不统一，可能会对研究结果产生影响。

研究结果显示，延续性护理能够显著提高乳腺癌患者术后总体生活质量(生理状况、家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注等)。据统计，乳腺癌患者术后仍面临复发风险、心理和社会问题以及术后并发症等[26]。延续性护理作为医院护理向社区或家庭延伸的新型护理模式，能够处理患者在不同场所转移期间出现的健康问题[27]，将其运用于乳腺癌患者，通过成立延续性护理小组在术后给予心理护理、专业指导、健康教育、社会支持和定期随访等延续性护理措施，能够增强患者信心，重拾对生活的希望，从而提高患者生活质量，改善预后。在大数据时代背景下，信息技术快速发展，基于微信、QQ等互联网平台的延续性护理也得以发展，预后效果更为理想[25]。结果纳入研究的干预时间有所差异，延续性护理措施干预时间的长短，可能也会影响患者生活质量，异质性可能也随之增高。其次，对于延续性护理实施的具体实施内容不一致，尚无具体统一的实施标准，可能使得结果的异质性较大。如在纳入的研究中，陈姗姗[21]采用个体化延续性护理干预；李钰[22]采用基于微信平台的延续性护理，通过微信公众号和朋友圈的形式推送知识和服务。最后，研究对象的病程、随访时间和频率、肿瘤分期、年龄和样本量之间的差异，均可能对结局指标产生影响，这可能也是异质性高的重要来源。

在依从性方面，与单纯的常规护理相比较，在常规护理基础上实施延续性护理可提高患者的依从性。表明延续性护理干预有利于提高乳腺癌术后患者配合度，便于医疗护理工作的展开，从而利于患者术后康复。Meta分析结果发现，延续性护理干预可以改善的焦虑和抑郁状况。乳腺癌患者术后心理健康状况作为判断预后的重要指标[28]。负性情绪能显著影响乳腺癌患者预后[29]。延续性护理能够及时及时发现患者不良情绪，提供连续的照料与心理护理，可改善患者负性情绪。因此，临床护理工作中应发挥延续性护理连续性、协作性、预见性等特点，提升患者术后生存质量。

纳入研究所采取的干预时间、疾病阶段、频率和具体干预形式有所差异，结局指标的评价标准不统一，均未采用盲法和分配隐藏，这些可能会增加异质性和影响文章质量。Meta分析所纳入研究均为中文文献，且文献质量不高，缺乏客观的评价指标，可能会对研究结果造成偏倚。由于只检索公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全等情况。研究结果来看，延续性护理干预能够提高乳腺癌术后患者的生活质量和依从率，改善患者焦虑和抑郁不良情绪。但针对所纳入文献存在的局限性，今后应收集严谨度高、大样本、多中心的高质量随机对照研究加以验证。