钉合与缝合跟骨骨折手术切口的疗效比较

董瑞一 王丽华 买丽丽 苑娜 郑继会 武永东 魏金栋

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2.1%及全部跗骨骨折的60%，约75%为关节内骨折[1]，跟骨骨折后关节面多受累塌陷，保守治疗常造成创伤性关节炎，严重影响患者生活及工作，切开复位内固定可降低创伤性关节炎发生率[2]，但术后切口皮缘坏死或继发感染可导致切口不愈合、内固定物外露，甚至发生骨髓炎等并发症[3]。Folk 等[4]对跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症进行研究，发现切口并发症发生率高达25%。本研究采用一次性皮肤缝合器钉合跟骨骨折手术皮肤切口，在切口愈合等方面取得满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准: ①闭合性跟骨骨折，骨折为SandersⅡ～Ⅳ型，需手术治疗；②无明显手术禁忌证；③患者及家属了解手术方案及风险，自愿手术并签字；④经本院伦理委员会批准。

排除标准: ①多发伤合并其他脏器损伤需手术治疗者；②开放或陈旧性跟骨骨折；③患有严重心、肺、脑等基础疾病；④伴有糖尿病足或足部感染；⑤不能配合后期随访。

1.2 一般资料

根据纳入及排除标准，纳入河北省沧州中西医结合医院2018年1月至2020年1月收治的跟骨骨折患者96例，其中男54例，女42例，年龄21～49岁，均为新鲜闭合性骨折；左侧39例，右侧57例；高处坠落伤68例，交通伤28例。以Tscheme-Gotzen分类法评估软组织损伤。按照随机数表法分为A 组(钉合组)和 B 组(缝合组)，每组48人。A 组48例，其中男29例，女19例，年龄21～48岁，平均(31.42±7.65)岁；左侧21例，右侧27例；SandersⅡ型11例，Ⅲ型29例，Ⅳ型8例；软组织损伤C0级12例,C1级27例，C2级9例；骨折至手术时间131～219 h，平均(170.15±23.49) h。 B组48例，其中男25例，女23例，年龄21～49岁，平均(30.71±6.54)岁；左侧18例，右侧30例；SandersⅡ型9例，Ⅲ型32例，Ⅳ型7例；软组织损伤C0级11例，C1级29例，C2级8例；骨折至手术时间146～223 h，平均(170.48±20.41) h。经统计学分析，两组患者性别、年龄、左右侧、骨折分型、软组织损伤程度、骨折至手术时间等资料差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 术前准备及手术方法

患者入院后即予以消肿、止痛、预防深静脉血栓等治疗，待肿胀消退、足跟外侧皮纹皱褶试验阳性后再行手术治疗。术中两组患者均采用扩大L形切口，复位满意后应用合适的跟骨外侧接骨板及螺钉固定。所有患者手术切口闭合均由同一术者及助手完成，常规间断缝合皮下组织，避免遗留死腔，放置1根引流管。皮肤切口闭合分别采取以下2种方式：A组应用一次性皮肤缝合器(常州贺利氏PWH-W35)钉合切口；B组采用强生普通1号丝线缝合切口。术后2 d换药1次，第2天拔除引流管，第20天拆钉(线)。切口如有分泌物或感染，可提前拆除缝合钉(线)，开放引流。

1.4 观察指标

两组患者观察指标：①记录闭合跟骨皮肤切口速度及术后切口渗出持续时间，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估术后第1、3天及切口愈合后拆钉(线)时的疼痛程度；②观察术后两组炎性反应(红肿)、皮缘坏死、切口裂开、内固定物外露、切口感染、过敏反应(皮疹)发生率，以及术后3个月切口“蜈蚣状”瘢痕发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后指标

A组闭合切口速度明显快于B组，术后拆线(钉)时VAS评分也明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组患者术后切口渗出持续时间及术后第1、3天VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后指标比较

2.2 术后并发症

A组皮缘坏死及“蜈蚣状”瘢痕发生率明显低于B组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者炎性反应、切口开裂、感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组均未出现内固定物外露及过敏反应等并发症。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.3 典型病例

A组患者男性，34岁，右侧跟骨骨折，SandersⅢ型，切开复位内固定完成后采用一次性皮肤缝合器钉合切口。手术完毕皮肤缝合器钉合后的切口见图1a，皮肤张力较小，皮缘对合良好。术后第2天切口见图1b，可见局部稍肿胀，皮肤张力可，皮缘无变黑坏死情况，伤口已基本无渗出，可予以拔出引流管。术后第3个月复查时切口见图1c，愈合良好，可见线样瘢痕，两侧可见愈合钉眼，未出现“蜈蚣状”瘢痕。

图1 跟骨骨折术后不同时间切口 a. 手术完毕 b. 术后第2天 c. 术后3个月

3 讨论

跟骨是人体中最大的跗骨，跟骨形态及位置对足弓形成和人体站立行走有着重要作用[5]。跟骨骨折多由交通事故或高处坠落等高能量损伤所致[6]，骨折粉碎程度较高，保守治疗常无法恢复关节面平整，从而引起畸形愈合，导致创伤性关节炎[7]。目前切开复位钢板内固定已成为治疗跟骨骨折最常用且有效的方法，其优势在于能够达到解剖复位和坚强内固定，允许早期功能锻炼，从而获得满意的临床疗效[8]。虽然手术治疗能降低致残率，但术后切口皮缘坏死、感染、内固定物外露、骨髓炎等并发症始终是棘手的问题[9]。Lim 等[10]报道，跟骨骨折手术软组织并发症发生率为 19%～37%，其中切口皮缘坏死发生率为 2%～10%，切口浅表感染发生率为10%～27%，切口深部感染发生率为1.3%～2.5%。因此，探究跟骨骨折术后皮缘坏死原因，以及据此采取相应预防及处理措施显得尤为重要。

跟骨表面软组织覆盖较少，血供较差，周围结构解剖较复杂[11]，且跟骨骨折多由高能量损伤所致，骨折后皮肤水肿、张力增加导致的微循环受损、微血栓形成是对皮肤血供的初次损伤，术中皮肤切口及皮下组织剥离是对皮肤血供的再次损伤，术后皮瓣边缘缺血坏死成为跟骨外侧入路最常见的并发症[12]。因此，手术切口缝合对手术疗效非常重要[13]。缝合线缝合有许多缺点，例如操作复杂，需穿针、缝合、打结、剪线等步骤，费时费力，同时丝线表面较粗糙，缝合时需穿过皮肤及皮下组织引出，对周围组织产生摩擦而造成损伤，且丝线与人体组织易产生排斥反应，导致结缔组织增生，形成粘连，加重了拆线时的牵拉痛。丝线缝合将切口两侧皮肤捆扎到一起，形成“O”形缩窄环，阻断了部分皮肤血供，而且针眼处易形成色素沉着，形成 “蜈蚣状”瘢痕，不仅影响美观，而且不利于切口愈合。

一次性皮肤缝合器应用于外科手术可简化缝合步骤，缩短手术时间，减少术中出血，降低感染发生率，目前已普遍应用于普通外科、肝胆外科、心胸外科、骨科、妇科、泌尿外科等皮肤切口闭合。一次性皮肤缝合器应用于跟骨骨折手术切口闭合具有如下优点。①缝合器中的缝合钉具有良好的组织相容性，炎性反应小，金属强度高，不易变形，缝合时只需将皮缘对合后依次按压钉合，无需穿针、缝合、打结、剪线等步骤，操作简单，大大缩短了缝合时间[14]，且钉合切口速度达到(16.63±2.66) cm/min，明显快于缝合切口速度[(9.71±2.10) cm/min]。②一次性皮肤缝合器缝合钉表面光滑，仅约3.9 mm进入皮肤，基本不进入皮下组织，异物刺激少[15]，同时缝合钉不会造成色素沉淀，不会出现类似缝线拉痕的痕迹，因此不会造成“蜈蚣状”瘢痕[16]。本研究中术后3个月随访显示，A组未出现“蜈蚣状”瘢痕，而B组有15例(31.25%)出现“蜈蚣状”瘢痕。③皮肤缝合器缝合为机械缝合，避免了手工缝合线过松或过紧的问题，且缝合时将切口皮肤向中间收拢，使得缝合切口向上突出0.2 cm，达到皮肤外翻缝合的效果，避免了丝线缝合时经常出现的皮肤内翻问题。此外，缝合钉是将切口两边的皮肤钩住，而不是像缝线一样将两边皮肤捆在一起，避免了缝合时缩窄环对皮肤血供的不利影响，有利于切口愈合[17]。本研究中A组有1例(2.08%)出现皮缘坏死，而B组有8例(16.67%)出现皮缘坏死。④拆钉时按压拆钉钳缝合钉两端自皮肤内取出，可避免缝合钉皮肤外部分从皮肤中穿过，从而降低针道感染的风险。由于缝合钉深入皮肤较缝合线浅，而且表面较光滑，拆除时在皮内产生摩擦的力量较弱且距离较短，所以产生的疼痛较轻。本研究中拆钉时A组疼痛VAS评分为(3.50±1.01)分，明显低于B组的(4.10±0.81)分。

综上所述，一次性皮肤缝合器钉合跟骨骨折手术皮肤切口闭合速度较快，皮缘坏死率较低，拆钉时疼痛程度较轻，“蜈蚣状”瘢痕发生率较低，可以缩短手术时间，降低手术并发症发生率，减轻患者痛苦，且能达到较好的美容效果，具有较大的应用价值。