危重症患者身体约束使用现状及影响因素分析

胡迪 屈文燕 蒋茜 陈建萍

[摘要] 目的 調查重症监护室患者身体约束的实施情况，并分析其影响因素。 方法 收集我院2019年6—12月入住重症监护室的238例患者为研究对象，根据治疗护理需求，分为约束组（106例）和未约束组（132例），通过国内外文献回顾、小组讨论等方法，设计身体约束调查表，分析身体约束相关因素，如年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、意识状态、身体约束原因、机械通气、镇静、镇痛、谵妄、鼻胃管、导尿管、中心静脉导管以及侵入性操作治疗种类使用情况，对两组之间可能发生的危险因素采用统计学方法处理。 结果 238例患者中，106例予以身体约束，身体约束率为44.5%。根据Logistic回归分析，机械通气、谵妄、侵入性操作治疗种类3种以上及镇静药物、中度意识障碍在多因素回归分析中，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 机械通气、谵妄、侵入性操作治疗种类及镇静药为重症监护室患者身体约束的独立危险因素。应根据我国实际情况制定重症监护室患者身体约束使用规范及标准，加强对相关人员的培训，指导临床对身体约束的合理使用。

[关键词] 重症监护室;身体约束;机械通气;谵妄

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）24-0184-04

Analysis on current situation and influencing factors of physical restraint in critically ill patients

HU Di   QU Wenyan   JIANG Xi   CHEN Jianping

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou   317000， China

[Abstract] Objective To investigate the implementation of physical restraint in intensive care unit and analyze its influencing factors. Methods A total of 238 patients who were admitted to the intensive care unit in our hospital from June 2019 to December 2019 were collected as the study subjects. According to the needs of treatment and nursing， the patients were divided into the restrained group （106 cases） and the unrestrained group （132 cases）. A physical restraint questionnaire was designed through domestic and foreign literature review， group discussion and other methods. Factors related to physical restraint were analyzed， such as age， gender， APACHE Ⅱ score， length of stay in ICU， state of consciousness， reasons for physical restraint， mechanical ventilation， sedation， analgesia， delirium， nasogastric tube， urinary catheter， central venous catheter， and types and usage of invasive procedures. The possible risk factors between the two groups were statistically analyzed. Results 106 of the 238 patients were physically restrained， and the physical restraint rate was 44.5%. According to Logistic regression analysis， the differences in the mechanical ventilation， delirium， more than three types of invasive procedures， sedative drugs， and moderate consciousness disturbance were statistically significant in the multivariate regression analysis（P<0.05）. Conclusion Mechanical ventilation， delirium， types of invasive procedures and sedative drugs are independent risk factors for physical restraint in the patients admitted in the intensive care unit. The norms and standards for the use of physical restraints for patients in the intensive care unit should be formulated according to the actual situation in China， and the training of relevant personnel should be strengthened to guide the rational use of physical restraints in clinical settings.

[Key words] Intensive care unit; Physical restraint; Mechanical ventilation; Delirium

一般重症监护患者病情比较危重，入院时多数伴有不同程度的意识障碍或烦躁不安，很容易出現非计划拔管、坠床等不良事件，为防止意外事件的发生，保证患者安全，通常对患者进行身体约束[1]。身体约束是指使用物理或机械性设备、材料或工具附加在或贴近于患者的身体，来限制患者自由的身体移动或躯体活动[2]。主要用于保护躁动的患者，限制身体约束失控肢体活动，防止患者自伤或坠床。身体约束不仅是简单的捆绑技术，更多是包含着一定医疗风险的特殊护理操作技术。在精神病等特殊医院，由于患者的特殊性，为确保治疗效果，防止患者的异常行为影响治疗，对约束带的使用有明确的规定并受法律保护[3]。但是，普通医院对于约束带的强制使用并没有做明确的规定。而且身体约束也可能增加患者跌倒、损伤甚至死亡，给患者带来生理、心理及社会方面的负性结果[4]。据调查我国部分医院身体约束率处于较高的水平[5]，但对身体约束影响因素的研究较少。本文主要对患者身体约束的使用情况及影响其使用的相关因素的进行分析，为约束实施者制定身体约束的使用标准提供参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2019年6—12月入住重症监护室的238例患者为研究对象，纳入标准[6]：①入住重症监护室≥15 min;②年龄≥18岁;③本研究通过医院医学伦理委员会的批准，患者或家属签署知情同意书。排除标准[7]：①有精神疾病史的患者;②入院前已经使用身体约束者;③处于严密隔离、接触隔离或保护性隔离的患者。男167例，女71例，年龄18～85岁，平均（58.3±12.1）岁。根据患者住院后身体疾病等综合考虑身体约束实施情况，分为约束组106例和未约束组132例。约束组中，92例约束部位为双上肢腕部，14例约束部位为四肢。

身体约束的原因：预防非计划性拔管48例，患者烦躁谵妄27例，操作治疗需要19例，患者出现攻击性行为8例，患者存在功能障碍4例。

解除身体约束原因：患者精神状态改善57例，患者能够配合35例，医疗设备拔除42例，患者家属探视22例。

1.2 调查方法

通过国内外文献、小组讨论等方法，设计重症监护室患者身体约束评估表。评估量表总分的Cronbach′s α系数为0.704，评定者组内相关系数为0.945。调查内容包括两个部分，一般资料：年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、意识状态，身体约束原因;临床治疗：机械通气、镇静、镇痛、谵妄、鼻胃管、导尿管、中心静脉导管以及侵入性操作治疗种类使用情况。意识障碍根据格拉斯哥昏迷评分量表[6]（Glasgow coma scales，GCS）包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，最高分为15分。12～15为轻度意识障碍;9～11分为中度意识障碍;8分及以下为重度意识障碍;分数越低则意识障碍越重。

1.3 统计学方法

双人核查，整理收集数据，录入Excel软件，采用SPSS 25.0统计学软件进行分析，计量质量采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。对有统计学意义的因素，以身体约束为因变量，采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者身体约束部位及使用情况

238例患者中，106例使用身体约束，主要疾病种类为：重度颅脑损伤、多发伤、重症肺炎、各种腹部手术、消化道出血、脑出血等。具体约束情况见表1。

2.2 重症监护室患者身体约束相关因素的单因素分析

两组患者在意识状态、APACHE Ⅱ评分、谵妄、机械通气、侵入性操作种类、镇静、镇痛、鼻胃管、导尿管、住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。但年龄、性别、中心静脉管比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者身体约束相关因素的Logistic分析

以有无身体约束为因变量，对上述单因素分析中具有统计学意义的因素（P<0.05）为自变量进行赋值，进行多因素Logistic回归分析，经分析表明机械通气、谵妄、侵入性操作治疗种类3种以上及镇静药物、意识状态中度意识障碍为身体约束的独立危险因素（P<0.05）。见表3～4。

3 讨论

不同国家身体约束使用率都不一样，还是有差别的[8]。北欧国家不提倡使用，在美国及欧洲一些国家，身体约束使用较为普遍[9]。国内缺乏对住院患者身体约束使用的大样本调查。Vander等[10]通过对某医院ICU身体约束使用率的调查发现，1次或以上身体约束的使用率为39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，气管插管占73.76%。而在我科随机抽选的238例患者中，106例使用身体约束，约束率为44.5%，其中86.8%约束部位为双上肢腕部，13.2%约束部位为四肢。约束使用率相对还是较高的。

在发达国家，医疗机构对使用身体约束有明确规定和政策[11]。我国没有针对普通医院有关患者身体约束的要求、规范[12]。身体约束毕竟是一个强制性和有创伤性的医疗过程，使用也是有一定的风险的。身体约束也可能增加患者跌倒、损伤甚至死亡的风险，给患者带来生理、心理及社会方面的不良结果，因此需降低身体约束使用率[13-15]。

本研究使用身体约束的原因中，预防非计划性拔管48例，患者烦躁谵妄27例，操作治疗需要19例，患者出现攻击性行为的8例，患者存在功能障碍4例。身体约束的使用受多种因素的影响，Luk等[16]研究发现，躁动评分>4分、持续镇静镇痛、抗精神药物的应用是影响机械通气患者使用身体约束的部分指标。

本研究結果显示，谵妄、机械通气患者被身体约束的风险增加，Micek等[17]研究均认为谵妄是身体约束的独立危险因素。Micek等[17]于2005年针对93例ICU机械通气患者的观察性研究中也发现，谵妄患者身体约束使用率较高。Luk等[16]对加拿大10个省51个ICU中711例机械通气患者的研究中，发现机械通气患者中身体约束使用率是53%。而本研究使用机械通气与未使用机械通气患者的身体约束使用率为75.8%和26.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。

本研究显示，患者的意识状态和侵入性操作治疗也是身体约束的影响因素，中度意识障碍身体约束风险最大，可能为患者意识水平的下降使得对外界事物认知能力降低，不能较好地配合治疗护理，导致约束风险增加。对于侵入性治疗来讲，使用3种及以上侵入性操作患者较1、2种身体约束风险增加。有研究[18-20]将意识状态评估和是否机械通气作为身体约束的判定方法，常用的评估方法有：ICU意识评估表（CAM-ICU）、格拉斯哥昏迷指数。

在Logicstic分析中，本研究发现使用镇静药物是影响身体约束使用的危险因素，考虑使用身体约束的患者可能会更多地使用镇静药物，而镇静药物的使用可以降低患者谵妄综合征的发生。

重症监护室有其特殊性，加上各种机器声音及操作治疗，绝大多数病房实行基本封闭式管理，患者家属接触到患者的时间比较少，甚至有些完全不允许家属探视，而患者长时间呆在这样的环境中，无法与外界、家属接触，如果因某些因素促使患者身体约束，对患者来说更是恐惧，留下心理阴影[21]。

美国重症监护学会颁布的《身体约束实践指南》[22]均指出，一旦开始约束，必须反复持续评估约束是否应该继续。所以，在患者未清醒时，重症监护室医护人员对患者家属做好身体约束知识的宣教，如使用约束的方法与目的，什么情况下会采取约束以及解除约束，约束期间患者的生活保障与护理等，使患者家属对约束有正确的理解和充分的思想准备并支持和配合。同时，医护人员应首先明确身体约束的使用指征，降低身体约束的使用率，减少对患者的不良后果，有效维护患者的安全，保证医疗护理操作的顺利进行。

[参考文献]

[1] 杨宝义，汪蓉，邓春艳，等.ICU护士对实施身体约束的知信行调查分析[J].湖北医药学院学报，2018，37（4）：371-372.

[2] 陈香萍，陈岳亮，庄一渝.lCU患者身体约束因素分析[J].中国急诊医学杂志，2016，25（10）：1335-1337.

[3] 林阳，张娇玲，陈巧玲.重症监护病房身体约束患者心理弹性水平研究[J].中国基层医药，2017，24（23）：3660-3662.

[4] 李黎明，宋葆云，吕欢.国外住院患者身体约束使用指征的研究进展[J].中国护理管理，2014，4（10）：1016-1018.

[5] 余明迪，张静萍.《危重患者规范性身体约束评分量表》在ICU中的应用效果[J].贵州医科大学学报，2018，43（4）：492-494.

[6] 朱胜春，金钰梅，徐志红.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J].中华护理杂志，2009，44（12）：1116-1118.

[7] 刘振兴，白祥琰，刘显灼，等.全面无反应性量表评分和格拉斯哥昏迷量表评分对脑创伤患者早期预后预测作用的Meta分析[J].中国全科医学，2018，21（8）：940-943.

[8] 刘巧珍，刘寒芳，许娟，等.医护协作管理在减少ICU身体约束实践中的效果评价[J].中医药管理杂志，2015， 23（20）：42-44.

[9] 贾蕊.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中国实用医药，2015，15（29）：58-60.

[10] Vander Kooi Aw，Peelen LM，Raijmakers RJ，et al.Useof phrsieal restraints in dutch intensive care units：A prospective multicenterstudy[J].Am J Crit Care，2015，24（6）：488-495.

[11] 顾婷，翁卫群，王煦.某三级医院综合ICU患者身体约束使用现状及特征分析[J].实用临床医药杂志，2018， 22（6）：118-120.

[12] 王莹，范明明，张娜.JBI身体约束标准在神经外科重症患者中的应用[J].中国临床实用医学，2017，17（81）：140-142.

[13] 卢道珍.人性化保护性约束在ICU护理中的应用[J].中外医疗，2013，32（3）：156-157.

[14] 幺莉，冯志仙，朱宗蓝，等.护理敏感质量指标实用手册（2016版）[M].北京：人民卫生出版社，2016：138-139.

[15] 复旦大学附属中山医院危重症护理循证实践组.危重症护理系列循证护理实践方案[R].上海：复旦大学附属中心医院，上海：循证护理中心，2016：9.

[16] Luk E，Sneyers B，Rose L，et al.Predictors of physical restraint use in Canadian intensive care units[J].CriticalCare，2014，18（2）：R46.

[17] Micek ST，Anand NJ，Laible BR，et al.Delirium as detectedby the CAM-ICU predicts restraint use among mechanicallyventilated medical patients[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1260 -1265.

[18] Arendina W，Peelen LM，Raijmakers RJ，et al.Use of physical restraints in Dutch intensive care units：A prospective multi-center study[J].Am J Crit Care，2015， 24（6）：488-495.

[19] 范惠，刘温温，马梅.改良身体约束方法在ICU患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践，2018，49（1）：388-390.

[20] 方淇玉，陈彬，王迎莉.危重患者身体约束的临床应用现状与研究进展[J].现代临床护理，2014，13（5）：79-82.

[21] Kruger C，Mayer H，Haastert B，et al. Use of physical restraints in acute hospitals in Germany：A multi-centre cross-sectional study[J].Int Nurs Stud，2013，50（12）：1599-1606.

（收稿日期：2020-09-23）