活血通脉颗粒联合胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的临床疗效

鲁玉州，吴亚东，吴成强，秦 东，丁 林，王金国

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFU）是指糖尿病患者患肢远端末梢血管和神经病变导致下肢溃疡、感染、深组织破坏的一类疾病。糖尿病患者常伴有下肢血管狭窄或阻塞，导致足部供血不足，严重者患足会出现溃疡或坏疽，而且溃疡创面通过控制血糖、抗感染、局部清创等传统的治疗方法很难使其愈合，溃疡严重者只能通过截肢的方法来阻止病情恶化，给糖尿病足患者的身心健康带来严重不良影响[1]。根据祖国医学认为，糖尿病足是由体内血脉瘀阻、脉络不通、肢端失养所致，患足出现疼痛、麻木、皮肤坏死等症状。本研究采用院内自拟方活血通脉颗粒联合现代的Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足，该方剂具有补气活血，祛瘀止痛的功效，胫骨横向骨搬移术则是通过对胫骨骨块的横向持续牵拉，进而促进下肢血管、神经、软组织再生的外固定技术，目前已广泛应用于整形外科、血管外科等领域，手术微创、安全，临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2017年2月—2020年3月在日照市中医医院骨科住院的58例糖尿病足患者作为研究对象，按照治疗方法分为中药组与对照组。中药组30例，男11例，女19例；年龄42～77（62.67±7.28）岁；足部溃疡病程16～62（34.40±9.71）d；Wagner分期：2期15例，3期13例，4期2例。对照组28例，男12例，女16例；年龄38～75（61.78±6.46）岁；足部溃疡病程15～60（33.11±11.76）d ；

Wagner分期：2期13例，3期11例，4期4例。两组患者性别、年龄、病程、Wagner分期比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组糖尿病足患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合中国糖尿病足诊治指南（2017版）制定的糖尿病足诊断标准[2]；2）糖尿病足Wagner分级[3]均为2～4级；3）空腹血糖水平≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖水平≤10 mmol/L，糖化血红蛋白≤6%，稳定控制1周以上；4）年龄在20～80岁之间。排除标准：1）近期患有急性心肌梗死、脑卒中等重大疾病；2）伴有糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷等严重糖尿病并发症；3）严重肝、肾功能损害，体质较差，不能耐受手术者。4）患肢的股浅动脉或腘动脉阻塞，或没有任何动脉分支（胫前、胫后或腓动脉）延伸到踝关节以下。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 所有患者采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，在胫骨内侧上1/3处标记骨窗搬移范围，宽1.8～2 cm，长10～12 cm，在骨槽的上、中、下段内外侧各取 2 cm 纵形切口，其切口远近间隔为1 cm，分离皮下组织至骨膜，在胫骨内侧切开骨膜并向胫骨两侧剥离，尽量保留骨膜的完整，标记胫骨搬移矩形骨窗的范围，在骨窗内拧入2枚2 mm搬移外固定针，用于搬移骨块，用钻头和摆锯分离骨搬移骨块，使其形成可活动的骨瓣，在骨窗近、远端胫骨侧各拧入2枚直径4 mm的外固定针，安装外固定架并拧紧，标记骨搬移方向，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，术口外敷料包扎。

1.3.2 对照组 患者入院后常规给予口服降糖药物，口服阿卡波糖片（拜糖苹）[规格：50 mg/片，30片/盒，国药准字H19990205，拜耳医药保健有限公司（中国北京）]，3次/d，50 mg/次，餐前5 min嚼服；盐酸二甲双胍缓释片（格华止）[规格：0.5 g/片，30片/盒，国药准字J20171052，默克制药（江苏）有限公司]口服，1 次/d，0.5 g/次，晚餐后服用。

1.3.3 中药组 中药组在对照组基础上，术后第3天加用医院自拟制剂活血通脉颗粒治疗，制剂组成：丹参30 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍10 g，黄芪30 g，红花15 g。将中药材按照最佳工艺条件提取，将提取液浓缩，干燥粉碎，按药粉∶糊精（1∶0.5）加入辅料，混匀，湿法制粒，分装成袋，水冲泡温服，1剂/d，分早、晚两次，疗程共计3个月。

1.3.4 术后处理 术后第4天开始进行骨窗搬移，每天向外搬移1 mm，分4次完成，2周后复查X线片，维持2 d后每天往回搬移1 mm，分4次完成（手风琴技术），约4周后胫骨骨窗搬移回原位，在8周后复查X线片，见骨块愈合稳定后拆除外固定架；术后每天常规应用75%乙醇对针道消毒以预防感染。

1.3.5 围手术期注意事项 1）术中需彻底切除坏死感染灶，切开死腔、充分引流，将溃疡坏死创面清理干净，显露新鲜肉芽组织，术后创面需每天给予清创换药，创面常伴有不同程度的感染，需根据药敏试验结果使用敏感抗生素对症治疗[4]；2）手术前后需积极控制血糖水平稳定，空腹血糖低于7.8 mmol/L，餐后血糖低于10 mmol/L，稳定的血糖水平是创面生长的基础[5]；3）术后搬移胫骨外固定架需长时间调节，患者及家属需要严格依从，如果外固定架的调整速度改变或方向错误，将对治疗效果产生影响；4）由于外固定固定针应力较为集中，患者需避免剧烈活动及摔倒，预防单针固定周围骨折[6]。

1.4 观察指标 记录两组患者术前及术后3、6个月的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），踝 肱 指 数（ankle brachial index，ABI），10 g尼龙丝检查评分，患足皮肤温度及溃疡创面愈合时间；踝肱指数（ABI）为患肢最高踝部收缩压和最高肱动脉收缩压的比值，主要用于评估下肢周围血管通畅情况，正常值为0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血。10 g尼龙丝检查评分检查需使用临床特制的10 g尼龙单丝，嘱患者闭眼，将单丝分别置于双足拇趾及患足第1、3、5跖骨的掌面，避开胼骶、溃疡及瘢痕，轻轻用力弯曲尼龙单丝，持续2 s，根据患者感觉到尼龙单丝刺激的部位数目，每个部位为2分，共计10分；使用皮温枪在患足足背中心处测量皮肤温度。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示；符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，若计量资料不符合正态分布，则采用秩和检验；组内不同时间点比较采用方差分析，定性资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后所有患者均获得随访，随访时间6～9个月，平均（7.8±1.3）个月；所有患者溃疡创面均获得愈合，术后创面愈合时间为3～4个月，平均（3.6±1.5）个月；两组术后3、6个月在疼痛VAS评分、踝肱指数、患足皮肤温度、10 g尼龙丝检查评分较术前差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月，中药组上述各项观察指标较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者的溃疡创面愈合时间比较，中药组溃疡愈合时间明显少于对照组（P<0.05），见表3；两组均未出现下肢深静脉血栓，刀口感染，骨窗不愈合或延迟愈合等严重并发症。典型病例见图1。

表2 两组患者治疗后的临床指标比较

表3 两组患者溃疡创面愈合时间比较

图1 患者，男，52岁，右侧糖尿病足伴坏疽

3 讨论

糖尿病患者体内多存在高血糖、高血脂、高糖蛋白等致病因子，导致患者体内血液纤溶活性下降，血小板黏附性增强，下肢大、小、微血管易发生动脉粥样硬化，致使血管腔狭窄、血栓形成，下肢远端组织发生微循环障碍、缺血坏死及周围神经病变[7]；当足部有机械性损伤时，伤口将愈合困难且易合并感染，促使糖尿病足的形成。严重肢体缺血的糖尿病足，截肢是最好的选择，有时需要进行多次截肢。对于保肢治疗，如何恢复足部充足的血液供应、重建肢体组织微循环将成为整个治疗环节中的关键[8]；学者们设计了许多治疗方案，如血管腔内支架植入术、经皮腔内血管成形术、下肢血管搭桥术等，但是这些术式仅改善患足部分供血，局部微循环仍没有得到充分供血，局部组织不能得到充足营养，而且这些操作难度大，费用较高，很多患者不符合外科血管重建的治疗指征，存在一定局限性[9]。有的学者使用游离皮瓣移植术治疗，但效果并不理想，且易发生皮瓣感染[10]。

胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足是根据Ilizarov技术的“张力-应力法则”（the law of tension-stress，LTS）而研发的，即当生物组织被缓慢持续牵拉达到一定的张力时，牵拉区域的组织新陈代谢明显加快，细胞增殖和组织再生活跃，调动了组织的自然修复潜能，使牵拉区域的骨骼及其附着的筋膜、肌肉、血管和神经同步生长。动物实验研究发现截骨断端的骨折牵拉会刺激周围微血管网再生，骨骼牵拉区域出现“新生血管与微循环”的重建[11]，而且牵拉区域的溃疡创面能得到快速愈合。胫骨横向骨搬移术是通过对胫骨干部骨窗施加横向、缓慢、持续的牵拉，来刺激远端微血管网再生，重建创面缺血组织的微循环，改善远端组织的缺血、缺氧状况，进而调动组织自然修复潜能，刺激周围骨与软组织的生长，促进创面愈合，达到治愈糖尿病足的目的[12]。目前，Ilizarov胫骨骨搬移微血管网重建技术已广泛应用于治疗下肢糖尿病足及下肢缺血性疾病，临床疗效满意。花奇凯等[13]应用胫骨横向骨搬移技术治疗40例糖尿病足伴溃疡患者，术后足部皮温、感觉均获得恢复，足部溃疡均愈合良好。本研究中手术均采用微创小切口，手术时间短，出血量少，降低了术中骨折、术后切口感染的风险，术后刀口均获得良好愈合。研究结果表明胫骨横向骨搬移术在治疗两组糖尿病足患者3、6个月后，患者的疼痛VAS评分较治疗前明显下降，踝肱指数、患足皮温、10 g尼龙丝检查评分较术前均得到了有效地提升，溃疡创面均在术后6个月内得到愈合。通过对照组的研究数据表明，单纯应用胫骨横向骨搬移术能有效改善糖尿病足的临床指标，但在术后3个月、6个月时中药组的上述指标比对照组改善更加明显；术后3个月时两组患肢DSA血管造影检查显示足部侧支小动脉均明显增多，足底内侧动脉显示清晰，血流速度加快，足部微循环得到有效改善；表明活血通脉颗粒联合胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足具有协同作用，能更好的促进糖尿病足的术后康复。

传统中医学认为糖尿病足属于中医“痹证”、“脱疽”范畴。该病多因“气虚血瘀”导致[14]，气虚不能运血，血瘀阻滞不行，肢体筋脉失养，导致足部皮肤坏死，颜色变黑；气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机，因此“补气活血”是治疗糖尿病足的关键[15]。活血通脉颗粒为我院自拟方，具有补气、活血、通络的功效。方中丹参，黄芪为君药，丹参具有调气化瘀，活血通经之效，黄芪具有补气固表、脱毒、生肌排脓之效；配伍川芎、当归、红花、赤芍，川芎被称为“血中气药”，具有行气活血的功效；当归具有补血活血、调经止血的功效，是补血活血的常用药，红花具有活血通经，散瘀止痛的作用；赤芍具有清热凉血，祛瘀止痛的功效，诸药合用，共奏补气，活血，通络的疗效。现代医学研究发现糖尿病足患者体内存在糖脂代谢紊乱，过高的血糖、血脂水平使患者体内血液黏度增加，使血液呈高凝状态，影响正常四肢末端的血液灌注，患肢外周血管常伴有动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄或阻塞[16]。根据中药药理学研究发现，黄芪能显著增加血液中的白细胞总数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能和杀菌能力，增强人体免疫功能，在溃疡创面修复中起到重要作用；川芎中所含的川芎生物碱对血管平滑肌有抗痉作用，其中的阿魏酸和川芎内酯具有扩张小血管的作用，能有效改善患肢末端微循环状态；当归提取物中的藁本内酯有抑制血小板聚集的功能，可抑制患肢小血管血栓的形成；丹参中的丹参素可抗血小板聚集，抑制体外血栓形成，具有降低血液黏度及调节内外凝血系统的功能；红花中含有红花黄色素可延长血浆复钙时间、凝血酶原时间和凝血时间，具有较强的抗凝血作用；赤芍提取物在体外对肾上腺素、二磷酸腺苷（ADP）、烙铁头蛇毒（TMVA）和花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集均有抑制作用，并可降低血小板粘附性和血小板第三因子活性，使增高的血小板表面活性和聚集性明显降低。表明该方的中药成分能有效促进抗凝，改善血液循环，恢复下肢末端血运。

综上所述，活血通脉颗粒在治疗糖尿病足术后疗效确切，可有效缓解患足疼痛，提高患足皮温，改善足部皮肤感觉，促进溃疡创面愈合，随着现代药理及其机制研究的深入发展，通过实验研究加以验证，将更能全面阐述活血通脉颗粒组方的科学依据及作用机制，对以后中西医联合治疗糖尿病足具有重要的参考价值。