浅谈医保档案管理风险点和防控措施

摘要：我国经济的快速发展促进了各项保障措施的推进，特别是医疗事业惠民工程也向前推进了一大步。从医保档案管理的必要性分析入手，提出當前在医保档案管理中存在的管理、队伍和制度方面的风险点，进而提出提升医保档案防控措施的路径，希望对相关领域研究提供一定的借鉴与参考。

关键词：医保档案;风险点;防控;措施

医保档案管理作为医疗事业的一项重要内容，近些年国家也对此项工作高度重视，制定了很多改革措施，也取得了很大成效。但是，在改革过程中，更要将加强对风险点的管理和防控措施作为重要工作来抓，以此来保障此项工作高质量快速发展。

一、医保档案管理的必要性分析

医保档案管理工作在整个医疗保险各项工作中，是最为基础，也是最为重要的一项工作。这项工作，不仅体现了医院的管理水平，更关系每名患者的切身利益，所以体现出以下重要作用。

（一）维护参保人员的合法权益

参保人员享受医保待遇要缴纳数十年的费用，可以说这是贯穿参保人一生的一项重要工作，对于参保人员来说，每个人都有一套完备的医疗保险档案作为自己的参保凭证。有很多参保人员不仅参加了医疗保险的费用缴纳，还投保了其他的商业保险，所以在遇到报销的情况时，按照惯例，是需要先报销医疗保险费用的，这时候就需要携带医院开具相关医疗费用清单、出院凭证和相关发票到医疗保险办理机构去查阅医保档案，这时候如果医保档案出现了问题，那就会直接影响到参保人的切身利益，不仅耽误报销时间，由此引发的社会不和谐问题也偶有发生。

（二）医保档案为科学决策提供依据

医保档案工作随着时代的发展和国家的更高要求也在不断完善和探索新的管理模式。特别是近些年来，随着医保辐射面越来越大，医保档案的数量也在不断增加，这对医保管理部门来说带来了更大的工作压力。所以，对于医疗保险机构来说，也要不断的完善和调整相关的政策，以确保为服务对象提供完善和高质量的档案资料。对于国家做出相关决策来说，也要第一时间做好基层调查，通过了解医保档案的基本情况，为制定相应政策和做出决策提供依据，所以，医保档案的管理事关医疗事业的改革和发展，体现着我国医疗体系的完善程度以及制度的健全程度。

（三）是社保工作的重要组成部分

医疗保险是社会保险的一个重要组成部分，参保人员事关医院就医以及参加保险缴费的情况全部收纳在医疗保险档案中，所以医保档案的建立也是唯一能查明参保人员对于参加医疗保险工作的落实凭证，所以医保档案具有非常重要的意义。

二、医保档案存在的风险点

（一）管理方面的风险点

医保档案的风险点首先存在于管理方面，主要表现为不重视和不规范的问题。一是表现在对此项工作的不重视，包括上级对此项工作不重视而在档案存储的软硬件条件、档案管理工作队伍建设不足、提升档案管理水平培训不够等，甚至有些医院都没有设置专门的医疗档案管理部门。从医保档案管理人员方面看，存在工作人员意识不到此项工作的重要性和对工作责任心不够等，这是风险点一。二是从医保档案管理人员的工作能力来看，缺乏具备档案管理专业的人才，往往选择一些非档案管理人员负责或兼职人员负责，这些工作人员的专业技能和实践能力达不到专业标准，信息化水平不高，这是风险点二。

（二）制度和队伍建设方面的风险

随着我国经济水平的提升，医疗保险的数量和种类也不断增多，这对医疗档案管理水平和管理队伍也提出了更高的要求。在制度建设方面，对于医保档案工作中出现的新情况、新问题，应该不断完善制度体系和管理规范，探索医保档案的新的手段和方式。在队伍方面，也存在着管理队伍跟不上管理要求的情况。特别是在新医改的新形势下，医保档案分类的种类在不断增多，例如特保人员，所以这些新难题和老队伍的矛盾，也提升了医保档案管理存在风险的几率。

三、提升医保档案防控措施的路径

（一）规范管理程序

为规范管理程序，首先就要高度重视此项工作。从事医保档案管理的单位，要从上到下顶层设计此项工作，制定提升规范化管理的工作方案，设置专门部门，配备工作人员，完善相关管理制度，这些内容都要纳入到医保档案管理的顶层设计当中。其次，从国家层面，要设置此项工作的监管部门，定期或者不定期深入基层检查此项工作的落实情况、规范化建设情况、服务情况，以促进此项工作朝着规范化的方向发展，提升此项工作的质量。

（二）加强对医保档案工作队伍的建设

一是要设置专门的医保档案管理部门，要配足配齐医保档案管理专业的人员，队伍要朝着专业化、年轻化的方向发展。二是要加强培训，对于此项工作，要从国家对此项工作的相关政策、医保档案信息化以及专业知识和实践技能等方面进行培训，可以采取讲座或外出学习等方式进行。三是建立起医保档案的岗位职责，组织此项工作人员学习，提升工作责任心和使命感。四是建立考评体系。将医保档案工作质量纳入奖惩机制中，对于工作专业化、信息化水平高的工作人员给予奖励，对于专业能力不足、责任心不强的人员及时调整。

（三）健全医保档案管理的各项规章制度

医保档案如何管理必须要有相应规定，因此要建立起完善有效的医保档案管理制度体系。从存储、查阅、使用等各个环节都要有明确的制度规定和工作流程规定，对于医保档案的管理岗位要制定岗位职责和此项工作的评价体系，这既是提升档案管理水平的体现，也为投保人使用医保档案提供遵循和操作指南。此外，还要探索信息化的操作手段以及与之配套的管理规定和安全保障，以此降低此项工作的风险程度。

参考文献：

[1]城乡居民医保档案的规范化管理分析[J]. 解恒学. 黑龙江档案. 2021（01）

[2]新时期下医保档案管理信息化建设要点研究[J]. 王涛. 电脑知识与技术. 2021（11）

[3]信息时代医保档案创新管理探析[J]. 张艳娟. 档案天地. 2021（03）

[4]城乡居民医保档案规范化管理研究[J]. 高军英. 兰台内外. 2021（06）

[5]如何促进医保档案管理工作的规范化[J]. 解恒学. 办公室业务. 2021（04）

作者简介：姓名：张慧云，（1988年1月），性别：女，民族：汉，籍贯（宁夏平罗县），学历：研究生，研究方向：医疗档案。