基于共生理论的四川农村医养结合养老服务模式研究

何秋洁，羊芯谊，陈国庆

（1.西华大学，四川成都，610039；2.四川大学锦城学院，四川成都，611731）

截止到2018年底，四川省65岁及以上老年人口达到了1 751万人，占全省总人口的14.7%，四川省老龄人口基数大，老龄化问题将会给经济发展和社会保障带来严峻的挑战。2019年国家卫健委联合多个部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，界定和明确了医养结合的多种发展模式，指出要应对人口老龄化问题，发展医养结合养老服务是唯一的解决之路；“十三五”规划进一步指出，要实现养老服务供给侧改革，提升供给能力，建立符合我国国情的、能够大力支撑养老服务企业发展的医养结合养老服务体系。与城镇相比，农村多为留守老人，且收入低、经济水平差，农村老龄化相较于城镇更为严重。医养结合养老作为一种新型养老模式，有效衔接医疗与养老服务，解决农村老人对于“医”和“养”的两大迫切需求，同时推进我国养老服务产业向多元化水平发展，有效弥补传统养老服务单一供给的不足。现阶段，农村地区仍然存在医疗与养老服务单元资源配置不当、供给失衡等客观问题，共生理论通过分析医养结合中不同共生模式的行为特征，探究共生单元之间如何达到共赢，为四川农村医养结合养老服务找到一条合适的发展道路。

一、文献综述

随着我国医养结合体系的建设以及农村养老需求的增多，农村医养结合体系的建设逐渐成为学者们的研究重点。早期的研究方向主要集中在医养结合养老服务的发展模式、现有体系等方面，赵晓芳（2014）［1］将目前存在的医养结合养老服务模式与具体实例一一对应，运用SWOT分析法，认为发展医养结合模式需要依托周边社区和机构，并从人才、政策等多个战略维度提出对策建议；孟颖颖（2016）［2］认为阻碍医养结合模式发展的重点原因在于我国部门职责界定不明晰、养老机构自身的定位不准确，提出打破部门间壁垒、加强部门间合作能够有效提高运作效率；赵琛徽（2017）［3］在供给侧改革的背景下，以照护资源供给的角度，针对湖北地区的老年人关于不同养老服务模式的意愿程度进行Logit回归分析，得出不同的照护资源供给对老人的意愿选择影响不同。随后学者们根据现有医养结合养老服务模式的实际运作，指出存在的客观问题，并从多种角度给出建议。王彦斌（2017）［4］探究了目前欠发达地区养老服务模式存在的客观问题，提出构建分层次的医养结合养老服务体系才能解决欠发达地区养老服务的困境；李长远（2018）［5］从包容性发展理念的角度，根据农村养老服务诸多方面存在的非均衡性发展的问题，从权利保障、多元供给等四个方面提出建议；刘智勇（2019）［6］认为农村的传统文化决定了农村应发展社区化养老模式，首要任务在于提升农村社区的建设，整合人力、资金等各类资源；刘晓梅（2019）［7］对农村医养结合的实际运行模式进行分析总结，提出要加强基层组织机构的建设，解决农村医养结合资源分离的问题；曲顺兰（2020）［8］依托于乡村振兴战略，以文明乡村和现代化治理的理念，构建了新型化的农村养老服务的理论模型。

共生理论首次被提出是在生物学领域中，其含义是不同种属的生物之间的关系，后被广泛运用于各种领域的研究中。袁纯清（1998）［9］首次将共生理论运用到国内经济学的研究，对共生理论的基本概念进行了系统性的阐述，分析了其在小型经济中的运用方法。随后共生理论的研究方法被众多学者所采用，吴泓（2004）［10］以共生理论中的组织模式、行为模式等研究方法，分析了区域经济中的旅游模式的问题；李宁（2019）［11］运用共生理论破解了乡村环境治理中政府、社会与市场的隔阂困境，共生理论中的互惠共生模式为建设乡村环境治理体系提供了新思路；王庆生（2019）［12］运用了共生理论来分析乡村旅游业的发展模式，运用一体化的对称性互惠共生模式来解决乡村旅游各利益主体的资源分配问题。由此可见，共生理论可以广泛地被运用到社会经济学领域当中，其互惠、共赢的发展理念，可以解释经济主体之间的联系与发展。

综上所述，学者们围绕医养结合养老服务做了诸多研究，主要研究视角在于医养结合体制建设、存在的问题、现有组织结构等，较少有运用共生理论研究农村医养结合养老模式的发展。因此本文结合共生理论，立足于共同进化、互助互惠的理念，为农村医养结合养老服务模式的建设和优化提供理论框架。

二、医养结合养老模式发展的必要性

（一）填补传统养老服务模式的缺陷

医养结合养老模式是一种新型的养老模式，集医疗服务、生活照料、健康管理等基础性的医疗养老服务于一体，其特点在于能够持续性、系统性地提供整合性的照料服务，打破医疗与养老之间的分离状态。

目前四川农村地区主要以三种传统养老模式为主：居家养老、社区养老、机构养老。由于经济、观念等因素的影响，农村老人更倾向于选择居家养老模式，但我国家庭近年来呈现小型化、少子化的特点，子女的减少削弱了居家养老的服务功能，老人的养老和健康需求在居家养老模式下得不到满足，居家养老模式转型是必然的趋势；社区养老模式以政府提供社区活动中心、社区活动站等服务设施为主，同时社区内还设有日间照料床位等设施，但是服务对象局限于身体健康、行动能力尚好的老年人，不能满足身患疾病且需要长期休养的老人的需求，且农村地区的社区养老服务建设受到较大的资金局限；机构养老以照顾老人日常起居、提供日常护理以及基础医疗服务等服务内容为主，相较于前两种养老模式，机构养老的优点在于能够提供更加专业系统的服务，但农村建立的养老机构还是沿用了城市养老机构的思路，养老机构收费偏高，超过了老人愿意承受的范围，且农村老人多眷恋故地，认为养老机构的生活单调乏味，因此养老机构在农村并不易推行。

医养结合养老服务模式将“医”和“养”两种要素科学耦合，通过发展不同的共生模式衔接医疗与养老资源，搭建多元化的供给系统，能够实现持续性和稳定性养老服务的供给，大大提升了社会经济效益，从服务内容和服务质量上填补了传统养老模式的缺陷，为全体老年人谋福祉。

（二）有效配置医疗资源和养老资源

从供给侧来看，目前市场上的养老需求和医疗需求已经高度重叠，例如老人长期的慢性病治疗与日常生活照料已经很难划分界限，迫切需要打破医疗和养老之间的行业壁垒，统筹管理医养结合部门之间的资源配置问题。

在医疗卫生方面，根据国家卫生服务调查数据显示，我国有一半以上的老年人患有各种慢性病，因此老年人可能会长期在医院占据一张床位，某种程度上会使医院床位紧张，除此之外，目前的养老机构和社区养老中心都没有专业化的医疗服务，当老人需要紧急治疗时，就只能送往就近的大型医院，往返于医院和养老机构之间。在养老服务方面，养老机构由于考虑到自身的经营风险，存在风险回避问题，会将资金有限、失能或半失能的老年人排除在外，导致政府投入的资金并不能使所有老人受益，失能、半失能的老人只能选择居家养老。医养结合通过促进养老机构与医疗机构多方位合作，能够有效配置社会闲置资源，更加精准地服务于市场需求，在满足生活照料的前提下提供专业化的健康服务、康养护理、临终关怀等一系列医疗服务，达到多主体协同参与养老服务市场建设。

三、基于共生理论的医养结合养老模式分析

（一）医养结合养老服务模式的共生单元

“共生”在社会经济学中体现为在一定的时间和空间上，不同的社会经济个体基于某种相关关系达成协作并且稳定发展的状态，因此共生反映的是一种相互依存、相互激励的关系，通过这种关系，共生系统可以向更稳定的状态演化，共生具有自组织的特征，在发展的过程中既会保留自身原有的属性，也会具备共同属性。共生理论有三个基本的组成要素：共生单元、共生模式、共生环境。

共生单元是整个共生系统的基础，也是产生物质能量的基本单位。在实际社会当中，某个社会经济个体、某种社会现象、社会行为都可以充当共生单元，物质能量在社会经济学中可以被看成经济效益的提高、企业规模的扩大等有益现象，共生单元通过一定的耦合作用产生物质能量，向共生体演化，因此共生单元之间必须能够相互作用、相互影响。在形成新的共生体过程中，共生单元不会摒弃自己本身的属性和优势，同时还可以利用其他共生单元的优势资源弥补自身的不足，是一个共同进化的过程。

在医养结合养老服务模式中，共生单元指所有具备医疗服务功能和养老服务功能的主体，总共可以分为两类：一是医疗卫生单元，包括医院、专业性医疗卫生机构、基层卫生机构等；二是养老服务单元，包括养老机构、居家照料、社区养老中心等具备养老功能的单位。在医疗卫生单元中，根据四川省卫健委颁布的《2019年四川省卫生健康事业发展统计公报》，统计显示四川省共有医疗卫生机构83 757个，其中基层医疗卫生机构占比最大，达到了96.11%，而医院占比仅为2.89%，具体情况如表1所示：

表1 2019年四川省医疗卫生机构数量及其占比

全省医疗机构的规模、数量、可提供床位数等都呈现稳定增长的好趋势，医院、基层卫生机构、专业性医疗机构这三种层次的医疗机构构成了基本的医疗体系。但是从资源使用率来看，市级及以上机构床位13.39万张，床位供不应求，使用率达到了102.05%，而县级以下机构床位总计32.26万张，床位使用率为72.69%；政府办医疗机构病床占据70%以上，使用率达到了91.25%，而非政府办医疗机构病床位使用率为68.84%。以上数据反映出，全省医疗机构使用效率依然不高，民办医疗机构资金不足、水平较低，难以容纳旺盛的养老需求，同时县级以下的床位使用率较低，基层卫生机构大量的闲置资源将会严重制约农村医疗卫生的发展。在养老卫生单元中，根据2019年四川省民政厅颁布的统计数据显示，四川省现有养老机构3 500余个，可提供床位38.7万张，可提供的社区日间照料床位数218 051个，其中农村地区有40 661个，养老机构数量较前几年有所增长，但是还不能满足日益增长的养老需求，社会资本参与不足、医疗服务短缺一直是养老机构的短板，社区养老中心与周边医院如何达成合作也是未来会面临的问题。

（二）医养结合养老服务模式的共生环境

共生环境是为医养结合养老服务提供所需要的政策、人才、资金、技术等环境要素的综合概念，良好的共生环境能够为共生单元的发展提供有力的保障，而不利的共生环境则会对其起抑制作用。共生环境并不是静止状态，而是随着共生单元的发展而产生动态变化，直接影响着共生单元的生存，对其发展起着至关重要的作用。

在医养结合模式中，共生环境是能对医养结合养老服务模式产生影响的因素，主要以企业面临的社会环境和市场环境为主。自2013年开始，政府就医养结合发展出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》《民政事业发展第十三个五年规划》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等多个文件，都意在强调将两者的优势资源进行互补，达到两个产业部门的资源共享，逐步实现医疗与养老部门的协同发展。“十三五”后，政府鼓励养老机构与周边卫生医疗机构签约合作，为解决农村老人的养老需求，规划一批配有养老、康复、关怀等养老服务的基层卫生机构，形成了初级的医养结合模式。同时从制度上为医养结合发展扫清障碍，例如简化民办医养结合机构的注册审批流程，提供税收优惠等措施。在国家出台相关文件后，四川省印发的《四川省医疗卫生与养老服务相结合发展规划（2018—2025年）》提出，到2025年，医院中老年病房所占比例增至50%，医养结合产业价值需增至3 200亿元。这些政策的推出给共生单元发展带来了不同的优势资源，促使农村医养结合主体联系更加密切，良好的共生环境带来的是社会各类机构、专业人员以不同的途径进入农村医养结合市场，为农村医养结合市场注入新的活力。

（三）医养结合养老服务模式的共生模式

共生模式反映了共生单元之间相互作用的方式，它既是物质信息传达的过程，也是能量产生的过程。具体来说，共生模式从行为模式上总共分为三类：寄生、偏利共生、互惠共生。寄生行为模式是指某一共生单元依附于另一共生单元发展，并从中获取利益，对自身有益但对被寄生单元有害；偏利共生行为模式是共生单元中一方从共生关系中获益，而另一方没有影响；互惠共生行为模式从收益均衡与否的角度可以分为非对称性互惠行为模式和对称性互惠行为模式，两者的共同点在于均可从共生模式中受益，对称互惠行为模式双方均等受益，同等进化，而非对称互惠行为模式双方受益不均等，进化的程度不一致。互惠共生模式强调的是在这一模式下的单元通过共同协作做到利益共享，以此来达到物质能量的最大激发状态，是一种可持续发展模式，在该模式下的共生单元都能获得最大的效益。在一定程度上，所有的行为模式最后都会向互惠共生行为模式演化，共生模式下的互动性是共生单元得以发展的重要条件，共生模式的发展阶段可以由共生单元是否有双向信息交流来判断。

从组织模式的分类方法来看，共生模式可分为四类：点共生、间歇共生、连续共生、一体化共生。点共生是指共生单元会在某一个时点上有物质信息的交流，且这种交流是单向的、不稳定的，所以点共生是共生模式发展的初步阶段。间歇共生是一定时间间隔内，共生单元之间在某一个或几个方面出现多次的作用，具有随机性。连续共生是在长时间内，共生单元发生连续性的、多方面的相互作用，在这种模式下，养老机构与医疗机构会存在长时间的合作关系。一体化共生是指共生单元通过长时间的双向交流，演变成了新的共生体。医养结合养老从行为模式和组织模式上可以分为以下四类，具体分类如表2所示。

表2 医养结合模式

无论是医疗机构内设养老服务，还是养老机构内设医疗服务，都属于寄生行为模式，在寄生行为模式下，共生单元间是单向的信息交流，物质能量会从被寄生单位中流向寄生单位。具体来说，医疗或者养老机构需扩宽自身业务范围，医疗卫生机构应以自身医疗优势资源带动养老服务，充分发挥自己的医疗优势，例如在医院内配置养老床位、护理病房等，或者是医疗机构转型，成立康复院、老年病医院等，满足对医疗有较高需求或者患有慢性病的老人。值得注意的是医疗机构仅限于提供最基本的服务，无法达到专业水平，医疗机构转型成康复院的情况较为稀少。养老机构则可以开展部分医疗服务，例如普通门诊、健康体检、健康咨询等业务。内设式医养结合模式的优点在于提高了自身单元的物质能量，缺点是医疗与养老机构之间没有形成双边交流机制，无法给共生系统创造新能量，共生单元之间的利益分配不合理，无法达到帕累托最优，因此内设式医养结合模式将会进一步演变发展。

医疗-社区联合体是以医疗机构为切入点，以医疗机构的优势资源向周边的社区辐射，带动周边社区的医疗卫生发展。具体方式有社区直接与周边医疗机构进行签约合作，定期组织社区老人到医院体检，或是医疗人员上门问诊，一对一地解决老人的健康需求。医疗-社区联合体形式本质上是一种偏利共生行为模式，共生单元之间创造了新的能量，双方依然是单边的交流机制。医疗-社区联合体以连续共生的组织模式居多，即医疗机构和养老机构达成了长期的连续合作，一般是以一个大型医疗机构带动周边多个社区的医疗服务发展，弥补了社区养老机构医疗服务欠缺这个短板，在这种行为组织模式下，长期、连续性的单向交流会产生新的共生能量，进而发展成多边的双向交流机制，向一体化共生模式演变。

医养结合型机构是独立的、能够提供医养结合服务功能的整合化机构，老人能够无缝享受到医疗与养老服务，本质上是对称互惠共生行为模式发展的结果，是共生模式的最高发展阶段，做到了“医”和“养”的完全结合。在这种模式中，医疗卫生单元和养老服务单元有主动的、多边的双向交流机制，且都能从中获取同等的利益，达到了帕累托最优。从组织模式上来说，医养结合型机构属于一体化共生组织模式，双方资源的完全整合使得交流更为紧密，创造的新物质能量能够激发整个共生系统，带来更好的社会经济效益，相较于前两种模式，医养结合型机构提供的服务水平更高、涵盖业务范围更广。

因此，从共生理论上来看，无效的、不稳定的共生模式必然会被淘汰，只有达到稳定共生的状态，才能最大地激发共生单元创造共生能量，进而向着一体化共生的模式演化。

四、对策建议

（一）加强专业人才的培养

共生单元自身的性能优化有利于形成良好的共生关系，目前医养结合自身缺乏对专业人才的培养和引进，农村医养结合市场急缺专业医生以及护理人员，因此需要推进多个领域的医疗和养老专业人才的联动发展。在专业人员的培养上，首先需要在高校开设老年护理、老年专科医疗等相关专业，定期组织学生参与社会公益活动，与周边养老服务机构签署实习协议，树立关爱、尊重老人的良好风气，通过定期实习、定点就业的方法，为医养结合市场输送人力资本。其次，鼓励社会机构、养老机构自主开设护理人员培训课程，吸引农村困难人群、城市待业人群的加入，对于基础保健知识、基础医疗知识等专业知识进行系统性的学习，并且设置相应的养老服务从业执照，按照持证上岗的准则严格执行，保证从业人员的专业水平，还可通过设置绩效激励制度，提高员工福利，培养一批高水平的养老服务专业人才。

（二）营造良好的政策环境

良好的共生环境促进共生单元自身的发展。共生环境中最能够影响共生体发展的是政策环境，应从资金支持、制度保障两方面进行优化。

农村地区的医养结合机构极度缺乏资金，运营周转困难，政府资金扶持角度需要由城市向农村倾斜，应从两个方面做到资金扶持：一是增加各级政府对于贫困地区医养结合养老机构的资金投入，通过直接减税或者政府购买的方式参与到医养结合机构的建设过程中，加快制定民办或者公办民营医养结合机构的税收优惠细则，切实分析医养结合机构的运营成本，与单纯养老或医疗机构的优惠细则相区分；二是引进社会资本，利用信贷等金融市场工具，加快医养结合市场的资金流动，以金融主体作为社会投资主要力量，拓宽医养市场的投融资渠道，打造符合市场行情的金融产品和服务。医养结合机构具有经营周期长、初期投资高、资金回报慢的特点，因此在运营初期，政府要起到兜底作用，保证初期医养结合机构能够顺利运作，在建立起一批示范性的医养结合养老机构后，充分调动社会公益组织等非公办机构的积极性，同时鼓励实行公办民营、民办公助的经营方式。

其次，政府发挥顶层设计职能，搭建互联网信息共享平台，统计农村地区的养老和医疗信息，在切实了解老人的经济、身体状况后，实现供需的精准匹配，加深农村养老市场信息共享的程度，减少部门之间信息的交易成本。同时，建立双向的养老服务供需评估机制，让老人有表达权和审核权，方便村民和村政府对医养结合机构的专业水平进行评价。

（三）建立完善的社会保障制度

共生模式是共生单元之间物质能量交流的结果，更是各种经济要素供求关系的体现，因此要使共生模式达到稳定共生的状态，还要建立完善的社会保障制度。医养结合不是“养老院+医院”的简单加总，而是在资源整合、服务内容、服务方式三个方面做到结合。四川农村多为经济欠发达的地区，直接推行一体化医养结合型机构难度较大，不仅耗费财力和人力，也不符合农村老人的实际需求，因此应以农村老人的实际需求为导向，首要保证每个老人都能享受到养老服务，这就需要从完善现有的社会保障制度入手。

第一，在现有的保障体系下将有条件、有资格的医养结合机构纳入医保范围内，将居家医疗服务、医疗-社区联合服务等医养结合项目纳入报销的范围。在四川农村地区，“五保户”等没有经济来源、失能、半失能的老人应是重点服务对象，确保这些老人能够享受到最基本的养老服务。同时鼓励保险公司与医养结合机构合作，打造多样化的医养结合养老保险产品，进一步降低农村老人自费额度，由政府、保险机构、个人共同分摊养老服务费用，解决老人的经济负担。

第二，进一步完善我国社会保障制度还需破除部门壁垒，明确各管理部门职责，确定责任边界，发挥各级政府在农村医养结合项目中的主导作用。目前医疗机构和养老机构分别隶属于卫生健康行政部门和民政部门，可能会出现业务重叠、监管混乱的情况，应统一部门职能，协调部门之间的利益分配关系，简化审批和监管流程，促进部门进行深入合作。其次，切实考虑四川农村的具体经济发展情况和人口地理等因素，在医养结合建设初期，可以通过加强农村社区服务功能，加强对日间照料中心、社区服务站、社区活动中心等服务的建设，来达到整合资源的目的。