医护联合健康管理在社区老年慢性病患者中的应用研究

袁红艳，徐 佳，韩玉琴

（上海市奉贤区中心医院神经内科，上海，201499）

人口老龄化已成为全球面临的重要社会问题，近年来，我国人口老龄化问题日益突出。老年人由于身体机能衰退，罹患慢性病的风险大，数据显示，我国老年人的慢性病患病率高达75.8%［1］。老年患者的慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，实施有效的健康管理可以改善慢性病患者预后，提高其治疗依从性，降低再住院率和医疗费用，改善患者生活质量，提高医疗资源的利用率［2］。本研究结合区域内社区老年慢性病患者的特点，以对患者关怀的需求为基础，由医院社区医护联合实施健康管理措施，对社区老年慢性病患者进行为期1年的健康管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年4月上海市某三级医院老年病区收治的慢性病患者80例，纳入标准：①符合慢性病的诊断；②年龄65～75岁；③患者知情同意，配合完成整个管理过程；④多次反复住院患者。排除标准：①年龄＜65岁；②无认知能力的精神病患者及无法正常接受各种信息的患者；③严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失等）。

80例患者中男40例，女40例；年龄65～75岁，平均（69.90±3.23）岁；已婚74例，离异2，丧偶2例；文化程度：小学及以下65例，初中8例，高中4例，大学及以上3例；慢性病种类：高血压50例，糖尿病19例，冠心病24例，心功能不全4例，前列腺癌增生术后2例，风湿性关节炎1例，腰椎病变例1例；合并单个慢性病者55例，合并多种慢性病者25例。

1.2 方法

1.2.1 成立医护联合团队

为确保管理的质量和研究的科学性，研究者在医院、社区的共同支持下，成立老年医护联合团队。医护联合团队包括主任医师1名，副主任医师2名，主治医师6名，副主任护师1名，主管护师4名，护师6名，社区志愿者16名。每次实施任务时，均采用1名医生+1名护士+1名志愿者的搭配模式，共计8个小组，每个小组负责8～11例患者，确保管理工作有序开展。此外，团队成员还要参与组织培训，考核合格后上岗，确保每个小组成员都能掌握职责分工、研究的目的、意义及注意事项等。

1.2.2 建立研究对象健康档案

患者出院当日，由医院床位护士负责整理患者的一般资料，通过纳排标准，进行筛选，再由社区志愿者进行汇总，根据患者住地就近分配原则分为8个社区，每个社区由1名医生+1名护士+2名志愿者分管，建立社区老年慢性病患者管理档案。每次进行医护上门服务时，由社区志愿者记录患者的一般资料、生活方式、运动、饮食、用药等相关基础资料，检查并记录受试者的体质量、血压及血糖等相关检查结果。

1.2.3 管理方式

1.2.3.1 出院宣教：患者出院当日，由责任护士根据患者慢性疾病的特点，对患者及家属进行个体化的疾病宣教，并进行相关知识及照护技能的指导，发放相关的纸质宣教手册及资料，告知随访及上门服务的时间。

1.2.3.2 社区义诊：通过社区志愿者，组织义诊活动，1月/次。医护联合团队利用视频、PPT、动画等形式对患者进行高血压、糖尿病、冠心病等相关知识的讲解，同时对患者进行例行身体检查，并针对患者的疾病特点给予个性化的有针对性的健康指导。

1.2.3.3 上门服务：医护联合团队每月上门随访2次，面对面对患者进行身体检查，测量血压、血糖，对患者进行用药、高危因素防范指导，及时发现问题，帮助患者树立和疾病斗争的信心。随访期间由社区志愿者对患者的相关信息进行记录。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑抑郁程度

患者干预前后的焦虑抑郁程度采用焦虑自评量表（SAS）［3］评估，采用4级评分评定症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示大多数或全部时间。20个条目中有l5项是用负性词陈述的，按顺序进行正向评分，其余5项（5，9，13，17，19）是用正性词陈述的，进行反向计分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分，粗分乘以1.25以后取整数，得到标准分。SAS标准分的分界值为50分，50～59分表示患者为轻度焦虑，60～69分表示患者为中度焦虑，69分以上表示患者为重度焦虑。

1.3.2 遵医行为

评估干预前后患者的遵医行为变化，参考相关文献［4］自行设计问卷，包含饮食、运动、生活方式3个维度。总共10道题目，每题5个选项分别为从不（2分），很少（4分），有时（6分），经常（8分），总是（10分），满分为100分。得分≥60分为合格，＜60分为不合格。饮食包括进食速度、规律、口味倾向等；运动主要包括运动方式、强度、次数、形式等；生活方式由生活起居、嗜好及心理等组成。由社区志愿者协助完成，填表时间10～15 min。

1.3.3 生存质量

患者干预前后生存质量采用生存质量调查量表（SF-36）［5］评估，SF-36主要包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度。本研究采用李鲁等［6］编译的 SF-36量表，其 Cronbach’s α 系数为0.889，总分为145分，得分越高，生存质量越高。

1.3.4 客观指标 客观指标包括体重指数、随机血糖、血压，每次每个指标测量3次取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后焦虑抑郁程度比较

干预后，本组患者SAS评分为（37.93±6.29）分，低于干预前的（40.31±8.34）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 干预前后遵医行为比较

干预后，患者饮食、运动、生活方式3个维度的遵医行为评分及总分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后遵医行为比较（±s） 分

表1 干预前后遵医行为比较（±s） 分

组别干预前干预后t P饮食18.65±3.19 21.13±2.20 5.711 0.001运动19.40±2.98 22.51±2.09 7.646 0.003生活方式28.75±4.06 31.21±1.67 5.017＜0.001总分66.80±6.99 74.85±4.15 8.859＜0.001

2.3 干预前后生活质量变化

干预后患者SF-36量表各维度评分以及总分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后生活质量变化（±s）分

表2 干预前后生活质量变化（±s）分

组别干预前干预后t P生理功能19.84±3.52 23.98±3.49 7.462＜0.001生理职能4.90±0.81 6.64±0.92 2.652 0.005躯体疼痛9.09±1.85 10.25±1.17 4.732 0.04总体健康19.28±2.48 22.51±2.09 8.945 0.02活力14.84±3.52 19.10±3.54 7.631 0.032社会功能6.90±0.81 8.89±1.18 3.194＜0.001情感职能3.90±0.81 5.09±0.78 9.46 0.039精神健康20.28±2.48 24.29±2.29 10.643 0.021总得分99.01±13.23 120.74±11.72 10.992 0.004

2.4 干预前后客观指标变化

干预后患者的血糖水平、血压以及体质量指数较干预前均有改善，见表3。

表3 干预前后客观指标变化（±s）

表3 干预前后客观指标变化（±s）

组别体质量指数（kg/m2）干预前随机血糖/（mmol/L）8.01±2.82收缩压/mm Hg 136.78±13.56舒张压/mm Hg 79.50±7.6125.32±4.63干预后t P 7.21±2.08 3.025 0.003 133.05±11.43 1.879 0.042 76.85±6.81 2.321 0.022 23.88±2.62 6.351＜0.001

3 讨论

据研究［7］显示，截止2019年底我国60岁以上老年人占比已达18.1%，65岁以上占比12.6%，老年人口逐年增加，慢性病患者数量呈现逐年上涨的趋势。调查显示，我国社区老年人慢性病共存发生率为57.0%，其中29.1%患有3种及以上慢性病［8］。目前，临床针对单一慢性病的指南较为普遍，缺乏关于慢性病共存的相关指南［9］。老年慢性病患者病程长、病情易反复，从医院治疗顺利过渡到社区康复的过程非常重要。由于地域、经济文化的影响，部分社区老年慢性病患者并未得到及时有效的健康管理，老年慢性病患者的生活质量得不到有效改善。因此，医护人员需要提高对社区老年慢性病的认识，根据患者所患慢性病的特点，制定出具有针对性的管理措施，指导临床治疗，从而改善疾病的症状，提高社区老年慢性病患者的生活质量。

医护联合是一种医生与护士的组合模式，在医生的指导之下，护士可以根据医嘱而有针对性地为患者制定符合其自身发展的护理方案，继而提高患者治疗的依从性［10］。医护联合管理的过程中，护理人员可以为医生提供有利的治疗信息，其内容包括患者意愿、各项体质指标参数、病情变化趋势等。医生可根据护理人员的反馈信息再对治疗方案进行调整修改，进而提出新的治疗方法，而后护理人员再以调整后的治疗方案对患者展开疾病康复指导，通过以上医护组合的方法对患者进行护理治疗，可以使个体化干预更快速、高效。本研究中，通过“1+1”医生护士联合组合，定期上门对社区老年慢性病患者进行例行身体检查，自我效能、服药依从性的评估，采用健康教育、个案咨询与指导、家属健康教育、动态随访等方式，为慢性病患者自我管理提供直接性经验与间接性经验。本研究结果显示，干预后，患者的情绪、遵医行为、生活质量均得到明显改善，说明通过医护联合健康管理的方式，切实提高了患者对自身疾病的认识，患者的自我管理能力提高，这与王桂英等［11］通过组建医护合作性团队对慢性病患者进行管理得到的结论相一致。

本研究通过开展医护联合团队实施健康管理，团队成员与老年慢性病患者建立稳定有序的服务联系，拓展了出院后社区老年慢性病患者居家护理的服务方式和服务范围，实现了慢病管理小组和服务对象的有效对接，不仅更方便、快捷，同时也节省了时间、人力，是一种有效的管理形式。但由于地域等的差异，研究数据可能存在一定的偏倚。相关研究［9］也显示，老年慢性病患者能否安心治疗与家庭支持密不可分，家庭成员的密切督导可以及时跟进、监测患者病情，使患者积极主动地配合治疗，是保障治疗连续性的有效途径。在今后的社区老年慢性病管理过程中，医护人员应该以医联体为载体，充分发挥区域内三级医院的优质资源辐射效应，发挥社区健康工作者和家庭照顾者的力量，形成“医生-护士-社区-家庭照顾者-老年慢性病患者”五位一体综合健康管理模式，改善社区老年慢性病患者的管理现状。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。