骨科手术术中开门次数及人员流动量化分析及其对切口愈合不良影响的研究

徐薇 韩通 周航 刘洋 徐梅* 王惠珍* 陈峰 王升儒

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.麻醉科手术室，2.骨科，北京 100730）

切口感染（surgical site infections,SSI）是现代外科面临的主要挑战之一。研究认为，手术室环境因素是危险因素之一，包括空气质量、空气流通方式、手术设备、手术室人员及流动等[1,2]。空气净化与层流技术是目前手术室保持高级别洁净程度的重要方式，可将手术室空气中的微生物颗粒总量降到允许水平。层流手术间的空气洁净度需要依靠空气的过滤、层流及正压状态来维持，但当手术室门短期内频繁开关或人员流动时，会干扰正压系统及层流的功能[3,4]。研究表明，手术室内人员及流动是手术室内空气污染的重要来源，人员的数量及活动水平与细菌在无菌区的沉降有直接关系，而开门次数与手术室人员数目存在指数关系[5]。因此，术中人员频繁流动会导致开门次数增多及手术室空气环境的改变，随着开门次数的增多会增加手术室细菌载量，从而增加感染风险[6-10]。

骨科手术通常时间长，且多为内植物手术，对手术室的洁净度和无菌要求高。国外已有研究关注手术室洁净度、人员流动及开门情况与骨科手术切口感染等并发症的相关性[11]，但国内报道相对较少。因此，本研究对2019年7月～12月我院骨科手术间骨科手术术中人员的开门次数及原因进行详细规范的现场收集和记录，并对术后患者出现切口愈合不良进行统计，为后续的干预措施和管理改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①2019年7月～12月我院骨科手术间的脊柱、关节及创伤手术；②手术为Ⅰ类切口初次手术；③有内植物植入。排除标准：①非骨科手术；②翻修手术，Ⅱ类或者Ⅲ类切口；③无内植物植入。

本研究获得伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究指标及测量方法

开门次数：专人统计手术期间（从切开皮肤开始，直到缝合结束覆盖伤口敷料为止）开门次数。并统计进出手术室的人员类别及原因。统计人员均熟悉骨科团队和手术流程，且在研究开始之前经过统一培训，对每次开门的记录有统一标准，确保数据的准确性和一致性，所有纳入患者进行随访，随访1年以上。

术后患者切口愈合情况：切口愈合情况分为切口愈合不良和切口正常愈合。术后患者切口愈合情况由患者主管医师判定和反馈，并对切口愈合不良患者的分泌物做培养，明确有无感染。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；计数资料以构成比或率表示，采用χ2检验，观察值或期望值≤5时采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术资料

本研究共纳入157台手术，包括使用内植物的脊柱手术72 台，关节置换手术60 台，使用内植物的骨折手术25台，男性患者92例，女性患者65例，年龄2～85岁，平均（37.5±20.4）岁。

2.2 术中开门次数与人员流动

157 台手术共开门9432 次，平均60.1 次/台。在骨科手术进行过程中，进出手术间次数最多的前3位人员分别为巡回护士、麻醉医师及跟台厂家人员。人员流动分布见表1。

表1 157台骨科手术术中各类别人员的开门次数情况

2.3 术中各类人员流动原因分析

对进出手术间次数最多的前3 位人员（巡回护士、麻醉医师、跟台厂家人员）进出手术间的原因进行分析。

2.3.1 巡回护士术中人员流动原因分析：巡回护士进出手术间的次数及原因分析见表2。前3位原因分别为拿取物品（37.1%）、事件沟通（15.7%）及个人原因（13.9%）。

表2 术中巡回护士开门次数及工作项目情况

2.3.2 麻醉医师人员流动原因分析：麻醉医师进出手术间的次数及原因分析见表3。前3位原因分别为二线巡视（27.1%）、沟通（22.2%）、拿取物品（16.9%）。

表3 麻醉医师开门次数及工作项目情况

2.3.3 跟台厂家人员流动原因分析：内植物厂家人员进出手术间的次数及原因分析见表4。其中前3位分别为拿取物品（40.1%）、事件沟通（15.6%）及跨手术间辅助（14.9%）。

表4 跟台厂家人员开门次数及工作项目情况

2.4 切口并发症与开门次数关系分析

在本组患者中，术后切口愈合不良者共有8 例，其中病原学证明为感染的3例，另外5例未获得病原学结果；脊柱手术4 例（确认感染2 例，1 例为金黄色葡萄球菌，1 例为肺炎克雷伯杆菌），关节置换手术1例，骨折手术3 例（确认感染1 例，为金黄色葡萄球菌）。予以伤口换药、敏感抗生素治疗后均治愈。

以术中平均开门次数将手术患者分为两组：A组：开门次数＞60 次，共有59 例；B 组：开门次数≤60次，共有98例。A组患者中，切口愈合不良的患者为6例，B组患者中，切口愈合不良患者有2例。将两组患者中切口愈合不良的患者采用卡方检验进行比较，发现A组患者切口愈合不良发生率显著高于B组（P＜0.05，表5）。

表5 两组切口愈合不良患者分布

按切口并发症发生情况分组：切口愈合不良组8例；切口愈合良好组149 例，前者平均开门次数为（63.5±5.6）次，后者平均开门次数为（52.4±6.1）次。切口愈合不良组平均开门次数高于愈合良好组（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 手术室人员流动与开门可能会增加手术后切口感染风险

手术室空气中的细菌可通过直接定植到切口、内植物、缝线等引起术后感染。骨科手术多需要人工关节假体、螺钉及接骨板等内固定物，对这些内固定物的污染会导致术后感染的发生。因此，骨科手术室对无菌要求更高。手术室空气净化程度对手术切口感染率有重要影响，英国的一系列病例研究证明对手术室的空气进行净化可显著降低术后切口感染率[12]。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）提出应当使用特殊的控制管理设备来帮助减少空气中的微生物含量，保证无菌区的切口及手术用品不受污染[13]。

本研究结果显示，伤口愈合不良患者术后开门次数显著高于伤口正常愈合患者。与Gruenberg等[11]的研究结果一致。Gruenberg的研究发现净化手术室的空气，降低手术室内空气的微生物含量可显著降低骨科手术切口感染率。层流通气设备可显著降低手术室空气内微生物含量[14]，但术中人员流动及手术室门开关会对层流手术室空气洁净度造成影响，导致手术室空气内细菌等微生物的含量升高，增加术后切口感染的风险。Andersson 等[15]采用空气取样培养的方法对手术室人员流动与手术室空气中微生物含量进行评估，他们确认，人员流动与空气中微生物含量存在正相关。瑞典的一项研究发现，在使用内固定的骨科创伤手术中，手术室人员流动及开门情况与切口周围的空气内微生物含量存在明显关联，他们对手术室人员流动情况进行了统计分析，提出部分人员流动及开门是非必要的，存在提升的空间[15]。这也提示需要对骨科手术室的人员流动与开门次数进行管控，以帮助减少术后切口感染的风险[16]。

3.2 骨科手术室人员流动原因分析及改进措施

本研究对骨科手术室手术期间人员流动及开门次数进行了统计分析，主要分析开门人员分布及原因，为后续采取相应的干预措施提供依据。本研究发现，术中开门次数占到80%的人群主要为巡回护士、麻醉医师及跟台厂家人员，因此本研究重点对这3类人员提出改进措施。

3.2.1 巡回护士：本研究中人员流动及开门次数最多的是巡回护士。巡回护士属于非洗手团队成员，其主要责任是确保患者安全，顺利度过围手术期，手术中负责为患者提供安全、舒适的护理服务，随时关注、评估患者的生命体征和需求；配合手术医师、麻醉医师实施手术和麻醉，保证术中所需用物的供应；监督手术室内各类人员严格执行无菌操作，包括手术医师、麻醉医师、洗手护士、各类参观人员及辅助人员等。

为减少巡回护士进出手术间引起的人员流动，本研究针对调查中巡回护士开门的主要原因（拿取物品、事件沟通、个人原因和放置物品至走廊）提出一系列的改进措施：①设立了骨科专科组长及专科护士，相对固定于某手术室，洗手护士为轮转制，入专科前会进行培训及考试，熟练掌握该专科的手术配合方法及需要的耗材，制定手术配合流程，建立各位手术医师的“喜好卡”，了解各位医师的习惯，术前访视患者时与手术医师就手术方案进行充分沟通，做到在手术前用物准备齐全，减少因为临时获取术中物品而进出手术间[7]。②设立医辅人员负责配送手术中所需要的低值及高值耗材等，巡回护士只需要把手术间中需要添加的低值耗材列在物品添加单上，就会有医辅人员在固定的时间内（术前、台间及结束后）协助添加。在每天手术开台前，由医辅人员把每个手术室所需的高值耗材一次性发放到手术间。③采用信息化的耗材管理系统，只需要给高值耗材管理人员打电话或在电脑系统中下达指令即可送到，减少巡回护士的外出。④针对沟通问题，为每个手术室配备电话或电脑在线通讯系统，不出手术间就可以解决各种沟通问题。⑤个人原因作为不可避免的因素，视为可以接受范围，但仍建议巡回护士尽量在倒台间隙完成；手术中所产生的医疗废弃物，例如盐水瓶等用物尽可能在手术结束后再拿出手术间。⑥手术中可以增加铅屏风数量而使巡回护士、麻醉医师及参观人员在手术间内躲避透视，从而减少开门的次数。

3.2.2 麻醉医师：本研究中开门次数位列第二的是麻醉医师。根据工作安排，我院设立麻醉一线及二线医师，一线固定在手术室，手术全程不得离开，二线麻醉医师通常负责管理两个手术室，因此手术过程中需要在两个手术室巡视及指导，故在本研究中麻醉医师开门也较多。

针对这个问题，我们建议：①麻醉二线医师手术中的巡视尽量走内走廊（洁净走廊），尽可能采用电话或者电脑在线通讯系统进行沟通，如有紧急情况或一线解决不了的问题再到现场进行沟通解决；②麻醉医师术前访视患者后应根据患者情况细致制订麻醉方案，在手术开始前对麻醉所需要的物品进行充分的准备，减少因为临时获取物品而进出手术室。

3.2.3 跟台厂家人员：骨科手术多为植入类手术且种类繁多，并且需要的手术用物繁多，故需由厂家人员管理相关器械物品并进行技术指导。本研究中开门次数位列第三的是厂家人员。

针对厂家人员出入手术室次数较多问题，我们建议：①厂家人员进入手术室进行手术配合之前，需要进行专业的培训，培训合格取得相应的资质后方可进入手术室；此外，应当佩戴易于与医护人员区分的标志，有助于在手术室进行鉴别管理；②要求厂家人员必须熟悉手术，手术前与外科医师、巡回护士就手术方案及所需物品进行沟通，制订计划，在手术开始前尽可能备齐所有用物，尽量减少术中外出的可能；③一名厂家人员一次只可辅助一台手术，不能同时在几个手术间内穿行辅助手术。

本研究发现骨科手术人员流动及开门次数与术后切口相关并发症存在一定关系。骨科手术术中手术室开门次数及人员流动量较大，可能对层流手术室的洁净度产生不良影响。通过对人员流动的情况及原因进行分析，我们提出一系列措施可避免不必要的手术室开门及人员流动，有助于保持手术室的洁净度，可能有助于降低骨科手术术后感染风险。有关开门次数与切口相关并发症的具体相关性需要在未来工作中更大样本的分析。