北京市城区全科医生对调脂药物合理应用的掌握情况及其影响因素研究

于潇漪，吴浩，，赵亚利，高文娟，魏学娟，葛彩英，*

血脂异常是体内脂质代谢紊乱的结果，以低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）或总胆固醇升高为特点的血脂异常是动脉硬化性心血管疾病（包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病等）的重要危险因素［1］。研究证实，控制血脂对于动脉粥样硬化性心血管事件的预防起到关键作用［2-4］。文献［5-6］通过全国范围的调查研究显示，我国成年人血脂异常患病率逐年上升，但是血脂控制率低下。导致血脂控制率低下的原因有很多，医生对血脂异常的认识非常关键［7］，医生的血脂异常知识与指南一致度高时，患者的LDL-C达标率也会明显提高［8］。调血脂药物目前在社区应用广泛，但存在不合理用药现象［9-10］，医生对于调血脂药物的合理应用无疑会影响患者血脂管理的效果。本研究旨在调查北京市城区全科医生对于血脂异常药物遴选的知晓情况及其影响因素，为提高全科医生有效管理血脂异常的能力提供建议。

1 对象与方法

表1 北京市城六区47家社区卫生服务中心选取结果（家）Table 1 Selection of community health centers（n=47） from six urban districts of Beijing

1.2 研究方法 根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［1］及相关药品说明书，咨询全科医学相关专家后设计结构式调查问卷。问卷由调查员统一发放并收回，现场以闭卷形式进行作答，时间在30 min以内。以填写情况真实，在规定时间内完成且无漏答为有效问卷。问卷内容主要包括：（1）医生的基本信息，包括性别、年龄、学历、职称、最高学历所学专业、所在区域及从事全科工作的年限、参加血脂异常相关培训次数、平均每天接诊患者的数量、接诊的患者中血脂异常的比例；（2）血脂异常合理用药的药物遴选，共9个题目，每个题目有唯一的正确答案。共计发放440份调查问卷，回收有效问卷431份，有效回收率为98.0%。

1.3 统计学方法 使用EpiData 3.1建立数据库，采用双录入方式对数据进行查错和整理，使用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的连续性变量采用（±s）描述，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。多因素分析采用多重线性回归。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全科医生基本信息 431例被调查全科医生中，男121例（28.1%），女310例（71.9%）；年龄<45岁291例（67.5%），≥45岁140例（32.5%）；专科学历48例（11.2%），本科294例（68.2%），硕士及以上89例（20.6%）。

2.2 血脂异常合理用药药物遴选各题目得分情况 血脂异常合理用药药物遴选部分平均得分为（3.72±1.49）分，各题目答对率见表2。

表2 血脂异常合理用药药物遴选题目、答案、分值及答对率Table 2 Questions of rational use of lipid-regulating agents，and answers，scores and correct answer rate of urban general practitioners of Beijing

2.3 不同特征全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分情况比较 不同性别、最高学历所学专业、参加血脂异常相关培训次数、每天接诊人数、接诊患者中血脂异常比例的全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同特征全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing by personal characteristics

表3 不同特征全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing by personal characteristics

注：a表示F值

基本信息 例数 平均得分 t（F）值 P值性别 -2.324 0.021男121 3.45±1.46女310 3.82±1.49年龄（岁） 0.300 0.764<45 291 3.74±1.49≥45 140 3.69±1.49学历1.444a 0.237专科 48 3.54±1.51本科 294 3.68±1.46硕士及以上 89 3.94±1.58职称1.528a 0.218医师 45 3.51±1.42主治医师 274 3.68±1.51副主任医师及以上 112 3.92±1.47最高学历所学专业 2.202 0.028临床医学（全科） 298 3.82±1.44中医/中西医结合临床医学及其他 133 3.48±1.57从事全科工作的年限（年） -0.070 0.944<10 200 3.72±1.57≥10 231 3.73±1.43参加血脂异常相关培训次数（次） 3.033a 0.049 0～5 195 3.57±1.54 6～10 101 3.67±1.41>10 135 3.97±1.46每天接诊人数（人） -2.216 0.027<50 207 3.56±1.51≥50 224 3.87±1.46接诊患者中血脂异常比例（%） 4.485a 0.012<20 107 3.35±1.45 20～30 165 3.82±1.45>30 159 3.86±1.53

2.4 全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分影响因素的多重线性回归分析 以全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量〔赋值：性别（男=0，女=1）、最高学历所学专业（临床医学全科=0，中医/中西医结合临床医学=1）、参加血脂异常相关培训次数（0～5次=0，6～10次=1，>10次=2）、每天接诊人数（<50人=0，≥50人=1）、接诊患者中血脂异常比例（<20%=0，20%～30%=1，>30%=2）〕作为自变量纳入多重线性回归。结果显示：医生的性别、参加血脂异常相关培训次数和接诊患者中血脂异常比例是影响全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分的因素（P<0.05），见表4。

表4 全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分影响因素的多重线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of factors associated with the score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing

3 讨论

3.1 全科医生的基本信息 本研究接受调查的全科医生中<45岁者达到67.5%，学历为本科者达到68.2%，职称为主治医师者达到63.6%，与杨慧敏等［12］针对全国范围开展的调查结果（全科医生以本科、中级职称为主）相近，说明北京城区的全科医生队伍整体学历高且年轻化。可能原因是目前基层医疗卫生制度逐渐完善，近年随着国家对基层医疗卫生的重视，国内正在逐渐完善适应行业特点的全科医生培养制度，创新全科医生激励机制，为卫生与健康事业发展提供了可靠的全科医学人才支撑。因此，越来越多的年轻、高学历的全科医生涌向基层。为了强大基层医疗卫生机构人才建设，应继续完善薪酬制度、人力资源管理制度，提高岗位吸引力、增加岗位认同感与职业预期。

接受过血脂异常相关知识培训>5次的全科医生占54.8%，说明目前基层对血脂异常的培训工作较为重视。可能原因是：血脂异常是引起心脑血管疾病的主要危险因素之一，全科医生位于疾病诊治第一线，其血脂异常防治能力对血脂异常防治工作有着举足轻重的地位。

3.2 全科医生血脂异常合理用药掌握情况 本研究问卷题目有限，只是针对目前调脂药物应用的部分情况进行了调查。9个血脂异常药物遴选条目总分为7分，平均得分为（3.72±1.49）分，得分较低。其中84.2%的全科医生知道临床使用他汀类调脂药物治疗血脂异常时起始宜使用中等强度，然而只有42.9%的全科医生能辨认中等强度他汀，79.4%的全科医生能够辨认高强度他汀，这说明在全科医生选择用药的时候很可能无法选对药物的种类和计量，由于国人对于高强度的他汀耐受性差，更容易导致转氨酶升高［13］，而且不同种类与不同剂量的他汀调脂幅度也有较大的差别，从而既无法保证疗效，也无法保证安全性。有30.9%的全科医生知道普伐他汀不经由P450代谢，因此不会与其他经由P450代谢的药物产生相互作用，仅有39.7%的全科医生知道辛伐他汀与胺碘酮合用时剂量不应超过20 mg，这说明全科医生对调脂药物的代谢特点了解不清，在选择用药时很可能忽略药物的相互作用，从而增加患者药物不良反应的发生风险［14］。对于需要调脂治疗且合并严重肾功能不全的患者，有50.6%的全科医生知道禁用瑞舒伐他汀，50.1%的全科医生知道阿托伐他汀不需要调整剂量，说明全科医生对于特殊人群血脂异常的管理知识欠缺。37.6%的全科医生能够为高三酰甘油患者选对治疗方案，吉林的一项研究也显示，有医生在患者三酰甘油明显升高时仍然使用他汀而没有选择贝特类调脂药物［15］，说明全科医生在对于不同种临床分型的血脂异常正确用药方面知识欠缺。

3.3 全科医生血脂异常合理用药掌握情况的影响因素

本研究结果显示，全科医生的性别、参加血脂异常相关培训次数、接诊患者中血脂异常比例是影响医生合理用药的因素。女性全科医生得分高于男性，考虑原因为问卷作答过程中女性全科医生比男性更加细心。全科医生血脂异常合理用药掌握情况得分随着参加血脂异常相关培训次数的增加而增高，与唐文娟等［16］、李十红等［17］的调查显示血脂异常防治技术规范化培训能明显提高基层医生对相关知识的掌握相符。全科医生对血脂异常合理用药知识的掌握情况随着每天接诊患者中血脂异常比例的提高而提高，可能因为全科医生每天接诊的血脂异常患者越多，其越重视相关知识的学习，从而解决工作中遇到的问题。本研究结果显示，不同工作年限、学历、职称全科医生血脂异常合理用药的掌握情况差异无统计学意义，这可能是由于本研究只在北京城六区展开，不包括郊区，而城区医疗资源集中、医疗信息发达、相关培训质量较高、医生之间的差异较小。

本研究对全科医生更有效管理血脂异常有指导意义。本研究结果提示增加相关知识的培训次数能提高全科医生对血脂异常合理用药的掌握程度；未来需针对本研究答对率较低的内容，如高三酰甘油血症的治疗（37.6%）、中等强度他汀辨认（42.9%）、他汀的代谢特点（30.9%）、他汀与其他药物的相互作用（39.7%）、血脂异常合并慢性肾功能不全的治疗（50.1%、50.6%）等进行针对性强化培训，使全科医生更加全面掌握血脂异常合理用药的相关知识；在全科医生的规范化培养及继续教育中更加重视对血脂异常的综合性管理，以提升全科医生管理血脂异常的能力。

作者贡献：于潇漪、赵亚利、葛彩英负责文章的构思与设计；于潇漪、吴浩、葛彩英负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校；于潇漪、高文娟、魏学娟负责数据收集；于潇漪负责数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写、论文的修订，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。