上海市社区全科医生对未分化疾病认知度和诊疗能力的自我评价研究

周英达 ，卓书雄 ，金花 ，于德华 *

未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病［1］。由于未分化疾病显现出的症状就诊导向、病情转归的不确定性等特点，其临床诊疗对全科医生的识别和诊疗能力提出了更高要求。如何科学地处理未分化疾病，使疾病在早期就得到诊治，是全科医生必须掌握的基本技能。未分化疾病的诊疗与常规慢性病管理不同，目前有关全科医生对于未分化疾病认知度和诊疗现况等方面的研究相对较少。本研究通过对上海市部分社区卫生服务中心全科医生进行问卷调查，了解上海市社区全科医生对于常见未分化疾病的认知度、诊疗能力及其影响因素，为进一步提高全科医生未分化疾病诊疗能力提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6月至2020年6月，采用分层抽样的方法，抽取上海市城区和郊区的32家社区卫生服务中心的320例医务人员为研究对象。具体抽样方法为：截至2018年底，上海市共有246家社区卫生服务中心，根据行政区所属及地理位置，在城区和郊区各随机抽取5个区，每个区随机抽取5家社区卫生服务中心；最终纳入愿意参加的城区社区卫生服务中心17家，郊区社区卫生服务中心15家，共32家社区卫生服务中心参与此次调查。具体调查中，要求在每家社区卫生服务中心随机选取全科医生10例。调查对象纳入标准：（1）在各社区卫生服务中心承担全科相应工作的全科医生；（2）能够填写问卷并进行正常沟通；（3）自愿参与问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 制定调查问卷 本研究在个人访谈及专家咨询的基础上，结合当前全科诊疗特色，自制未分化疾病诊疗相关调查问卷，调查内容包括4个部分：（1）基本情况，包括性别、学历、全科工作年限、职称、是否完成住院医师规范化培训及工作所在区域（调查问卷的基本情况中并未调查年龄，因为在预试验中纳入年龄后，发现其与工作年限、职称存在较大相关性，且其统计结果没有工作年限和职称显著，故在正式调查中剔除且没有纳入影响因素分析）；（2）社区常见未分化疾病基本认知情况，包括未分化疾病概念及定义的了解程度、未分化疾病国内外主要研究进展的了解程度〔包括基层医疗国际分类系统（ICPC）的提出，未分化疾病三种主要治疗方法（行为疗法、药物治疗和综合治疗）的内容与优劣等〕、未分化疾病相关书籍及指南的了解程度（包括对于国内外全科教材、学者相关论著、基层疾病诊疗期刊指南等），以Likert 5级评分量表由医务人员自评，从完全不了解到完全了解对应分值为1～5分；（3）全科医生对于社区常见未分化疾病诊疗能力，其中包括常见未分化疾病常规诊疗能力、未分化疾病急危重症急救处理能力（指全科医生面对未分化疾病患者易在疾病转归过程中出现的不同急危症状、体征、实验室检查指标异常时相应的处理能力）、未分化疾病转诊能力（检索教科书及未分化疾病相关资料，按提及率排序最终选取发热、水肿、腹痛、胸痛、头晕、蛋白尿6种提及率较高的未分化疾病），以Likert 5级评分量表由医务人员自评，从非常差到非常好对应分值为1～5分；（4）全科医生在未分化疾病诊疗过程中的难点及进一步需求，要求被调查全科医生判断所列条目的重要程度并进行排序，若有未提及条目可由受调查全科医生进行填空补充。

1.2.2 质量控制 利用问卷星平台进行匿名调查，电子问卷由单位科教管理人员统一发放至各全科医生，并在问卷说明中介绍本问卷的研究背景及研究目的。参与调查的全科医生均自愿并独立完成问卷。调查结束后，回收问卷并核实问卷填写情况，将填写时间明显小于平均填写时间及选项单一重复的问卷（如所有问题答案均选择同一选项）视作无效问卷，以保证调查数据的有效性。本次调查共发放问卷320份，回收有效问卷283份，问卷有效回收率为88.4%。

1.3 统计学方法 通过SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。计数资料用频数、率（%）描述；计量资料符合正态分布用（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计量资料不符合正态分布以中位数（四分位间距）〔M（QR）〕表示。采用逐步线性回归分析全科医生未分化疾病诊疗能力的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参加调研全科医生基本情况 283例全科医生中，女177例（62.5%），男106例（37.5%）；学历为大专及以下6例（2.1%），本科214例（75.6%），硕士及以上63例（22.3%）；全科工作年限<5年50例（17.7%），5～10年 124例（43.8%），>10年 109例（38.5%）；职称为初级34例（12.0%），中级217例（76.7%），高级32例（11.3%）；完成全科住院医师规范化培训184例（65.0%），未完成规范化培训99例（35.0%）；工作地点在城区148例（52.3%），郊区135例（47.7%）。

2.2 全科医生对未分化疾病的认知度 283例全科医生中，10例（3.5%）全科医生对社区未分化疾病定义和概念完全不了解，148例（52.3%）听说过但了解不多，125例（44.2%）比较了解～完全了解。不同性别、学历、全科工作年限、职称、工作所在区域全科医生对未分化疾病认知度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；完成住院医师规范化培训的全科医生对未分化疾病概念及定义、未分化疾病国内外研究进展、未分化疾病相关书籍及指南认知度比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。调查显示，全科医生每年接受未分化疾病相关培训或考核的中位次数为1.00（1.00）次，多以本院或本科室的业务学习为主〔121例（42.8%）〕。

表1 不同特征全科医生未分化疾病认知度比较（±s，分）Table 1 Self-rated capability of identifying medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

表1 不同特征全科医生未分化疾病认知度比较（±s，分）Table 1 Self-rated capability of identifying medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

基本情况 例数 未分化疾病概念及定义未分化疾病国内外研究进展未分化疾病相关书籍及指南性别男106 3.29±0.828 2.75±0.892 2.26±0.949女177 3.36±0.849 2.79±0.927 2.36±0.979 t值 -0.669 -0.323 -0.722 P值 0.504 0.747 0.441学历大专及以下 6 3.00±0.894 2.50±0.837 1.83±0.753本科 214 3.31±0.799 2.78±0.852 2.27±0.914硕士及以上 63 3.44±0.963 2.79±1.109 2.56±1.118 F值 1.085 0.287 2.999 P值 0.339 0.751 0.051全科工作年限（年）<5 50 3.36±0.776 2.82±0.962 2.56±1.013 5～10 124 3.31±0.798 2.71±0.834 2.25±0.916>10 109 3.36±0.918 2.83±0.977 2.29±0.994 F值 0.133 0.610 1.917 P值 0.876 0.544 0.149职称初级 34 3.18±0.999 2.68±1.199 2.38±1.256中级 217 3.32±0.821 2.77±0.871 2.28±0.907高级 32 3.59±0.756 2.91±0.856 2.53±1.016 F值 2.164 0.526 1.009 P值 0.117 0.591 0.366是否完成住院医师规范化培训是184 3.51±0.761 2.95±0.928 2.53±1.019否99 3.01±0.886 2.46±0.799 1.94±0.726 t值 4.979 4.361 5.087 P值 <0.001 <0.001 <0.001工作所在区域城区 148 3.40±0.879 2.86±0.990 2.45±1.032郊区 135 3.27±0.794 2.69±0.815 2.18±0.871 t值 1.322 1.562 2.409 P值 0.187 0.120 0.057

2.3 全科医生未分化疾病诊疗能力自我评价情况 被调查全科医生自评获得的未分化疾病常规诊疗能力平均得分为（3.32±0.567）分、未分化疾病急危重症急救处理能力平均得分为（3.42±0.677）分、未分化疾病转诊能力平均得分为（3.38±0.654）分。单因素分析结果显示，不同性别、全科工作年限、职称的全科医生未分化疾病诊疗能力比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同学历、工作所在区域的全科医生未分化疾病常规诊疗能力及转诊能力比较，差异有统计学意义（P<0.05）；完成住院医师规范化培训的全科医生未分化疾病常规诊疗能力、急危重症院内急救能力、未分化疾病转诊能力与未完成者比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同特征全科医生未分化疾病诊疗能力比较（±s，分）Table 2 Self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

表2 不同特征全科医生未分化疾病诊疗能力比较（±s，分）Table 2 Self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

基本情况 例数未分化疾病常规诊疗能力未分化疾病急危重症急救处理能力未分化疾病转诊能力性别男1 0 6 3.3 1±0.5 6 1 3.4 1±0.6 4 4 3.3 2±0.6 1 0女1 7 7 3.3 2±0.5 7 1 3.4 4±0.6 9 7 3.4 1±0.6 7 8 t值 -0.0 6 4 -0.3 5 3 -1.1 4 2 P值 0.9 4 9 0.7 2 4 0.2 5 4学历大专及以下 6 2.9 7±0.0 6 8 3.3 3±0.5 1 6 2.8 3±0.4 0 8本科 2 1 4 3.2 5±0.5 4 3 3.3 9±0.6 5 4 3.3 4±0.6 2 1硕士及以上 6 3 3.5 6±0.5 9 9 3.5 4±0.7 5 8 3.5 6±0.7 3 6 F值 0.7 9 6 1.7 2 9 0.6 1 5 P值 <0.0 0 1 0.3 0 0 0.0 0 8全科工作年限（年）<5 5 0 3.4 4±0.4 8 5 3.5 4±0.5 7 9 3.5 8±0.6 4 2 5～1 0 1 2 4 3.2 8±0.5 1 1 3.3 4±0.6 6 1 3.3 1±0.6 1 6>1 0 1 0 9 3.3 0±0.6 5 2 3.4 7±0.7 2 7 3.3 6±0.6 8 7 F值 1.4 1 2 1.9 6 2 3.0 6 7 P值 0.2 4 5 0.1 4 2 0.0 8 4职称初级 3 4 3.2 5±0.6 3 5 3.4 1±0.7 0 1 3.3 2±0.7 2 7中级 2 1 7 3.3 2±0.5 5 6 3.4 2±0.6 7 0 3.3 7±0.6 4 8高级 3 2 3.3 8±0.5 7 3 3.4 7±0.7 1 8 3.4 7±0.6 2 1 F值 0.4 3 4 0.0 8 0 0.4 3 0 P值 0.6 4 8 0.9 2 3 0.6 5 1是否完成住院医师规范化培训是1 8 4 3.4 2±0.6 0 0 3.5 2±0.6 6 9 3.4 6±0.6 4 3否9 9 3.1 1±0.4 3 4 3.2 4±0.6 5 6 3.2 2±0.6 4 8 t值 4.5 3 1 3.3 7 2 2.9 8 3 P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1 <0.0 0 1工作所在区域城区 1 4 8 3.4 1±0.5 8 5 3.4 9±0.6 7 5 3.4 8±0.6 4 4郊区 1 3 5 3.2 1±0.5 3 0 3.3 6±0.6 7 4 3.2 7±0.6 4 9 t值 2.8 6 1 1.6 3 1 2.7 7 0 P值 <0.0 0 1 0.1 0 4 <0.0 0 1

2.4 全科医生未分化疾病诊疗能力影响因素分析 以常见未分化疾病诊疗能力自评得分、未分化疾病急危重症急救处理能力自评得分、未分化疾病转诊能力自评得分为因变量（赋值：以具体值纳入），以性别、学历、全科工作年限、职称、是否完成住院医师规范化培训、工作所在区域为自变量进行逐步线性回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。结果显示：是否完成住院医师规范化培训、学历、职称、工作所在区域是全科医生未分化疾病常规诊疗能力的影响因素（P<0.05）；是否完成住院医师规范化培训是全科医生急危重症未分化疾病患者急救处理能力的影响因素（P<0.05）；是否完成住院医师规范化培训、工作所在区域是全科医生未分化疾病患者转诊能力的影响因素（P<0.05），见表3。

表3 全科医生未分化疾病诊疗能力影响因素的逐步线性回归分析Table 3 Stepwise linear regression analysis of factors associated with general practitioners' self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms

2.5 全科医生在未分化疾病诊疗中面临的难点及需求

（1）在本次调研中，255例（90.1%）全科医生认为社区常见未分化疾病的识别、诊疗、转诊能力是全科医生必备的专业素质之一。216例（76.3%）认为全科在未分化疾病的诊疗方面会更优于专科科室（包括但不局限于首诊确诊率、周转科室数量、确诊所需医疗花费等），其中181例（64.0%）认为注重对于患者的人文关怀、以患者为中心，而不仅关注确诊患者的疾病、对患者进行随访或持续关注其诊疗效果对于诊疗未分化疾病有利。（2）283例全科医生中，246例（87.0%）表示在过去的未分化疾病诊疗中曾试图以明确的疾病来解释已经出现的症状，并且由于担心误诊、漏诊，导致患者可能接受了更多的实验室检查；278例（98.2%）表示尽管没有明显的转诊指征，但由于病情转归的不稳定性，曾对未分化疾病患者进行转诊或让患者至上级医院进一步就诊。（3）283例（100.0%）被调查全科医生认为目前全科医生对于未分化疾病的识别、诊疗、转诊能力仍有不足，其可能原因排序见表4。

表4 全科医生认为未分化疾病诊疗能力不足的可能原因Table 4 Potential causes of investigated general practitioners with insufficient diagnosis and treatment capability for medically unexplained physical symptoms

3 讨论

由于研究人群和研究方法有差异，国内外未分化疾病的定义及其门诊就诊人群比例的统计结果均有所不同。国外有研究指出，在英国普通诊所及综合医院就诊人群当中，未分化疾病患者占比可分别达到1/2和1/3［2］；而在北美，因胸痛、呼吸困难、眩晕、头痛等原因首次就医的患者，只有16%能查出躯体性病变［3］。国内某全科诊室半年门诊统计数据显示，就诊人次最多的前7位疾病依次为腹痛、胃炎、高血压、乏力、糖尿病、水肿、消瘦，有4种为未分化疾病［4］，与其他国内外研究结果相似［5-6］。且多项研究均认为在基层医疗卫生机构就诊的未分化疾病患者比例可能更高［7］。并且随着我国新一轮医药卫生体制改革中“首诊在社区”及“分级诊疗、双向转诊”的医疗服务模式进一步深化，位于医疗保健系统最前线的社区及全科医生作为“健康守门人”，门急诊工作中遇到未分化疾病患者的数量必然进一步增大。全科医生是否全面掌握对未分化疾病的识别和有效诊疗能力，将直接影响基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，进而影响社区首诊、分级诊疗政策的推行。本研究基于全科医生的执业能力和诊疗需求匹配度开展调查，对全科医生未分化疾病认知度及诊疗情况进行了初步探索。根据调查结果分析，仍需对以下几个问题予以进一步关注和解决。

3.1 全科医生对未分化疾病的认知和了解需要进一步提升 参加调研全科医生中，10例（3.5%）对未分化疾病定义和概念完全不了解，148例（52.3%）听说过但了解不多；每年接受未分化疾病相关培训或考核次数仅为1.00（1.00）次。尽管在国家卫生和计划生育委员会颁布的全科医生培训“十三五”规划教材系列丛书中，已有多本教材着重强调社区未分化疾病的诊疗流程和转诊标准，如《全科医生手册》《全科医生临床实践》《全科医学》等（这可能是完成住院医师规范化培训的全科医生对未分化疾病认知度更高的原因）。全科医生对于未分化疾病国内外研究进展及相关书籍、指南认知度较差提示，在全科医生执业后的继续教育中，需要加强未分化疾病新研究进展及其相关内容的普及和学习。

3.2 发挥全科医生在未分化疾病诊疗的综合优势，进一步提升诊疗能力 虽然有很大一部分未分化疾病患者在基层医疗卫生机构经过初步诊治后，会被转诊至医疗技术水平相对较高的综合医院［8-9］。但研究表明，全科诊室收治的未分化疾病患者在确诊率、周转科室数量、确诊所需时间、医疗花费、每日与主管医生及护士交流时间、患者及家属对医护人员的满意度及随访率等方面优于专科［10］。尽管该研究纳入比较的是综合医院全科诊室，但不可否认全科医生经过相关培训后，相较于专科医生更具备整体观、综合观的诊疗思维，强调以人为中心，利用“生物-心理-社会”新型医学模式从复杂的症状入手，更能全面探索未分化疾病的发病机制和根源，达到其他专科所不及之处［11］。若能让社区和全科医生有效发挥这种优势，一方面有助于直接提高基层医疗卫生机构的疾病诊疗能力；另一方面，也有助于改善患者对于基层医疗卫生机构和全科医生的认知观念，使其可能成为我国全科医疗发展瓶颈问题的重要突破口。

本次研究通过对全科医生主观认知测评，分析了全科医生对于常见未分化疾病的诊疗情况。研究结果显示，学历为硕士及以上、所在区域为城区的全科医生对于未分化疾病常规诊疗能力及转诊能力更高；完成住院医师规范化培训的全科医生未分化疾病常规诊疗能力、未分化疾病急危重症急救处理能力、未分化疾病转诊能力更高。此外，是否完成住院医师规范化培训、学历、职称、工作所在区域是全科医生未分化疾病常规诊疗能力的影响因素，是否完成住院医师规范化培训是全科医生急危重症未分化疾病患者急救处理能力的影响因素，是否完成住院医师规范化培训、工作所在区域是全科医生未分化疾病患者转诊能力的影响因素。考虑原因可能为：学历为硕士及以上的63例被调查者中有53例（84.13%）完成了住院医师规范化培训；城区医疗资源配置及医疗联合体联动能力都远胜于郊区，使城区的全科医生在未分化疾病转诊能力上得以更多地发挥相应的医疗职能，从而在未分化疾病患者的综合诊疗水平中更具优势。由此可见，全科医生，尤其是未全面开展全科规范化培训地区的全科医生，未分化疾病诊疗能力仍有较大的提升空间，在全面展开全科规范化培训的同时，也应逐步开展执业后未分化疾病诊疗能力相关的培训及考核，从而使全科医生在未分化疾病诊疗中的优势得以充分发挥。

3.3 应为全科医生在未分化疾病诊疗过程中提供更有效的临床决策循证理论依据和资源支持 在全科医生的疾病诊疗过程中，一方面，职业特性往往让医生试图以明确的疾病来解释已经出现的症状，并且由于担心误诊，医生往往倾向于尽可能多地开展实验室检查，对于医疗资源产生不同程度的浪费［12-14］；另一方面，过多的实验室检查经常引起患者的投诉，为了避免医患矛盾，医生也极有可能在诊疗时存在一定的低估病情程度的倾向性，以致错过了某些急危重症早期干预的最佳时机［15］。与其他疾病相比，未分化疾病的过度诊疗更易发生，且其带来的弊端也更大。其原因主要有：（1）患者对社区和全科医生的信任是“基层首诊”的前提，而过度诊疗作为产生医患矛盾常见的原因之一，长期且普遍发生的过度诊疗必然会成为基层卫生综合改革最大阻碍，并且过度诊疗过程中所造成的医疗资源的浪费，也与政府大力发展全科医学的初衷不符；（2）未分化疾病与患者心理及精神状态高度相关，过度诊疗势必会对患者的心理精神状态产生进一步不良影响［16］，从而导致甚至加重未分化疾病的病情进展，并可能诱发进一步的过度诊疗，形成恶性循环。此外，未分化疾病的疾病特性也更易结合医患双方的诸多因素，从而导致过度诊疗行为的发生［17］。从患者层面来看，未分化疾病患者可能因反复出现的症状经久未愈或因首诊后无果继而选择其他科室及医生再次就诊，由于缺少诊疗连贯性而反复就诊于不同医院、不同科室并尝试多种诊断和治疗方法以逐一排除各种假设，不可避免地导致对于未分化疾病的过度诊疗；从医生层面来看，“早发现、早诊断、早治疗”三级预防的概念早已在全科医生的诊疗思维中“根深蒂固”，而未分化疾病易向急危重症转归的疾病特点，使全科医生力争在疾病早期阶段进行及时干预以遏止或延缓疾病进展，也是未分化疾病产生过度诊疗的原因之一。而如何准确把握其转诊节点，是全科医生对未分化疾病的诊疗过程中另一个无法回避的难题。医联体的协同作用较弱、基层医疗卫生机构人力资源及水平有限、缺乏明确的转诊标准等均是制约全科医生对于未分化疾病实施有效转诊的原因［18］。并且现实中为了更加聚焦，政府和学者都已将目光放在了病程长、人群集中的慢性病的转诊标准制定上，且尚未得到完善的分级诊疗标准并施以推行。未分化疾病的烦琐、复杂更阻碍了其转诊的具体实践过程，使之成为悬而未决的难题之一。无论是西方国家通过制定适合基层医疗卫生机构使用的ICPC来代替目前的国际疾病分类法（ICD），还是国内未分化疾病相关的教科书和指南、手册的编撰，都提示各方目前已开始给予社区未分化疾病诊疗越来越多的关注。然而，由于药物、治疗操作等内容有待细化等原因，ICPC暂时还未大范围在我国基层医疗卫生机构使用，而国内全科医生教材及相关手册指南对于未分化疾病的治疗和转诊大多以“诊断不明者”“治疗效果欠佳者”“病情严重者”等由全科医生主观判断的各项因素为主要节点标准［19-20］。以上举措短期内对全科医生在未分化疾病诊疗方面的帮助仍极为有限。目前有限的研究也已充分证实当前全科医生对未分化疾病处理能力较薄弱，社区卫生服务中心对未分化疾病诊疗相关的管理仍不足［21］。在基层医疗卫生机构检查和治疗手段及全科医生未分化疾病诊疗能力难以快速提升的前提下，更具临床适用性和实用性的未分化疾病指南与手册的颁布，以及基于电子化、信息化构建的，可与当前全科门诊医院信息管理系统（HIS）匹配的临床辅助决策系统，或许是解决目前全科医生对于未分化疾病诊疗困境的方向之一［22］。

本研究主要不足：首先，由于未分化疾病涉及多种症状、多个系统，虽然本研究中所纳入的未分化疾病为临床最常见、多发的6种症状，但以此得出的研究结论仍可能存在一定程度的偏差；其次，基于同样原因，本研究中对未分化疾病认知了解程度、诊疗能力水平的评价较为主观，未来研究结论可能需要通过更多的客观题来反馈，最终通过更完善的研究结论，作用于社区未分化疾病的诊疗实践中，以推动我国基层医疗卫生机构进一步发展。

综上所述，随着“首诊在基层”的服务模式不断深化，社区未分化疾病诊疗能力的问题将愈加凸显。针对未分化疾病，提高全科医生相关认知度、诊疗能力水平，充分发挥全科医生在未分化疾病诊疗中的作用和优势，借此提高基层医疗卫生机构的整体服务能力，或许是进一步强化社区全科医学发展，并成为有效推动分级诊疗政策的实行及推进医疗卫生体制改革的重要契机之一。

作者贡献：周英达负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；周英达、于德华负责研究的实施与可行性分析，并对文章整体负责，监督管理；卓书雄负责数据收集与整理；金花负责论文的修订；于德华负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。