电针关键肌结合“颈—肩—胸”调整术治疗颈型颈椎病伴上交叉综合征的随机对照研究

占茂林，张 宇，吕子萌， ，栾国瑞，李业甫

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中西医结合医院，安徽 合肥 230031)

颈型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，大多由于不良的头颈部前伸姿势，久之颈肩背部肌肉、脊柱力学失衡，形成头颈前倾、颈胸段后突圆背的上交叉综合征(upper cross syndrome，UCS)，影响人们的工作及生活质量。目前常见治疗方法有针刺、推拿、康复功能锻炼等，临床发现单一的治疗方法对颈椎疼痛及功能改善作用有限。为提高疗效，本研究以国医大师李业甫“筋骨并举”思想为指导，运用电针关键肌结合传统推拿与现代康复理念下的“颈—肩—胸”调整术作为干预手段，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 符合颈型颈椎病及上交叉综合征的诊断标准：①颈肩背部肌肉僵痛，可牵扯胸前部；②颈胸椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等关键肌压痛，头颈前倾位，胸椎屈曲或伴有高低肩，冠状位两肩峰与耳垂不重合等；③颈椎X线片提示生理曲度改变，或伴退行性变。

1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②同意此治疗方案并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①其他类型颈椎病；②心脑血管疾病严重者；③先天性脊柱畸形、结核、肿瘤。

1.4 一般资料 70例颈型颈椎病伴上交叉综合征患者均为2019年6月至2020年12月就诊于安徽中医药大学第一附属医院推拿科门诊的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组35例。观察组：男15例，女20例；年龄25～52岁，平均年龄(35.78±7.57)岁；病程最短5个月，最长22个月，平均病程(10.31±4.31)个月。对照组：男14例，女21例；年龄20～52岁，平均年龄(34.51±7.87)岁；病程最短6个月，最长23个月，平均病程(10.40±4.20)个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=0.059，

P

=0.808；年龄：

Z

=-0.483，

P

=0.629；病程：

Z

=-0.165，

P

=0.869)，具有可比性。最终对照组患者因工作原因不能按时就诊脱落2例，治疗效果一般脱落1例；观察组患者因工作原因不能按时就诊脱落2例，因治疗过程中患者出现其他疾病中断治疗2例。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 电针关键肌。取穴：肌肉起点或止点、阿是穴。枕下肌群：在枢椎棘突旁0.5寸左右各1针，针刺深度0.3～0.5寸，针尖方向偏向脊柱。上项线左右阿是穴各1针，针刺深度0.5寸，针尖方向偏向鼻尖。斜方肌：斜方肌中束止点左右肩峰处各1针，向内平刺0.5～0.8寸。下束起点第12胸椎棘突旁开0.5寸左右各1针，向上平刺1.0～1.5寸，得气感向上胸椎传导。肩胛提肌：沿肩胛骨上角边缘平刺0.8～1.0寸，针尖斜向脊柱。大小菱形肌：在第1胸椎棘突旁开0.5寸左右各1针，向上平刺0.8～1.0寸，得气感向项部传导。在第5胸椎棘突旁开0.5寸左右各1针，向上平刺0.8～1.0寸，得气感向上胸椎传导。疗程及电针要求：每周3次，隔日1次，10次为1个疗程。共治疗2个疗程。电针选择100 Hz/200 μs疏密波，每次交替选择6个穴位，每次时间20 min，每次操作均由同一医师完成。

2.1.2 观察组 电针关键肌同对照组，结合“颈—肩—胸”调整术。具体操作：患者俯卧位，医者位于头前侧，以一指禅推法从风府沿督脉推至胸12棘突处、沿膀胱经来回操作3～5遍。点按、按揉关键肌起止点2～3 min。再行调整术，患者仰卧位，医者坐于头侧，以拇指、食指、中指指腹在颈部滑行触诊，探寻偏歪的横突，以向右偏歪为例，医者右手拇指指腹固定偏歪的横突，嘱患者头部缓慢转向左侧，左手托住患者左侧颞颌部，头部缓慢后仰调整角度，当着力点达右手拇指下时，双手协同交叉予以巧力寸劲，可听见“咔擦”声。缓慢回正颈椎，拿揉颈项部关键肌群。嘱患者俯卧位，医者一手掌根置于上胸椎，一手置于肩前，向后缓慢扳拉，持续约10 s，每侧各做5次。接着仰卧位，以右侧为例，医者右手握住患者右上臂，做肩部外展、上举拉伸、摇肩，持续约10 s，同时左手拇指点按左侧颈肩肌群(左边操作同右侧)。最后患者取坐位，两手抱头，医者位于后侧，两手固定患者两侧肘部，右膝置于大椎部，双手与膝部缓慢对抗用力，同时膝部沿胸椎缓慢向下推滑至胸12棘突处，3～5遍，再将膝部定于患者胸3棘突处，嘱患者缓慢后仰，医者双手与膝部缓慢对抗，持续1～2 min。最后患者回正，坐位双手握拳，上肢平举，再屈肘90度，头仰视，两手上臂缓慢向左右打开，与肩同高，向后拉伸，持续约30 s，3～5遍，同时调整呼吸。疗程及治疗要求：每周3次，隔日1次，10次为1个疗程。共治疗2个疗程。每次操作均由同一医师完成。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中文改良版颈部疼痛和废用量表(Chinese version of neck pain and disability scale，SC-NPDS)评分 包括颈椎疼痛水平、功能、残疾及情绪和认知四大项目；共20个小项目，每小项分为6个等级(0～5分)，SC-NPDS总分为20个小项目分值总和。分值越高，表明颈椎疼痛和颈椎障碍程度越严重。

2.2.2 静态颈肩部姿势评估 按照文献[7]方法测量治疗前后前肩角度(forward shoulder angle，FSA)和头前伸角度(forward head angle，FHA)。

2.2.3 颈椎活动度测定 按照文献[8]方法测量治疗前后颈椎各个方向活动范围。

3 结果

3.1 两组治疗前后SC-NPDS评分比较 两组治疗前SC-NPDS评分比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。两组治疗后SC-NPDS评分较治疗前均明显降低(

P

<0

.

05)，两组治疗前后SC-NPDS评分差值比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)。见表1。

表1 两组治疗前后SC-NPDS评分比较

3.2 两组治疗前后颈椎活动度比较 两组治疗前颈椎各个方向活动度比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)。与治疗前比较，两组患者治疗后颈椎屈曲、伸展、左旋、右旋、左右侧屈活动度明显升高(

P

<0

.

05)；两组治疗前后颈椎活动度差值比较，差异均有统计学意义(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组治疗前后颈椎活动度比较

3.3 两组治疗前后FSA及FHA比较 两组治疗前FSA、FHA比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)。两组治疗后FSA、FHA与治疗前比较，差异均有统计学意义(

P

<0

.

05)；两组治疗前后FSA、FHA差值比较，差异均有统计学意义(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组治疗前后FSA、FHA 比较

3.4 不良事件评价 两组患者在治疗过程中均无疼痛加重、肌肉拉伤等不良事件发生。

4 讨论

颈型颈椎病伴上交叉综合征以颈肩背部肌肉僵痛，颈椎活动受限，伴有圆肩驼背，两肩不平衡为主要特征。其发生与颈胸肩部肌群、脊柱动静力学平衡失调有关。在颈椎前屈不良姿势下，颈、胸、肩部肌肉不平衡、失代偿，伸肌/屈肌群所受前负荷增大，致颈椎静动力学平衡失调。中医认为该病系“筋出槽、骨错缝”范畴。“筋之弛、筋之挛”在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中均有记载。《素问·痿论》曰：“筋束骨利关节。”筋失束则关节失衡。治需“理筋正骨”，筋柔则骨正。颈肩胸椎部关键肌在该病的发展、演变中起重要作用，故本研究选择电针关键肌以“松筋、解结、镇痛”。电针可使结缔组织局部机械性信息转换为生物电流发挥镇痛效应。生物电信号又可作用于病变部位的钙离子通道，缓解肌痉挛。电针参数及针刺方向的选择至关重要。研究表明，100 Hz/200 μs的疏密波是镇痛的优势频率、波宽和波形，更能有效降低白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α含量，更能有效升高大鼠下丘脑β-内啡肽、脑啡肽含量，脊髓背角强啡肽含量，抑制脊髓内趋化因子表达。故本研究选择100 Hz/200 μs的疏密波，这也可能是电针关键肌发挥镇痛作用的中枢神经机制。不同的针刺方向对改善肌筋膜疼痛、韧带损伤效果不同，平刺效果最佳，故本研究以平刺为主以发挥其最大治疗效果。

电针、推拿结合可“筋骨同治”。此调整术使“颈—肩—胸”生物力学达到平衡，从而较快缓解疼痛，改善颈椎功能，纠正颈肩胸椎部静态异常姿势。各关键肌的起止点多为激痛点，劳损骨骼肌激痛点周围可见肌节明显短缩，肌肉能量出现障碍。慢性劳损，肌纤维内Ca内渗，乙酰胆碱释放过度致肌节挛缩，影响局部血液循环，又会加剧致痛物质(P物质、前列腺素等)的释放。按揉法可缓解肌肉痉挛，促进软组织修复。本研究“重”用按法，即多用按法且手法偏重。按法可去活化激痛点，使肌节长度增加，舒张挛缩结节，修复损伤的线粒体。“闸门学说”也认为，按法能镇痛，扩张血管，调控肌细胞内Ca浓度达到舒筋解结作用。《素问·举痛论》曰：“按之则热气至，按之痛止。”现代研究也证实了按法的热效应及促进微循环灌注效应，且按法随着在机体按压深度的增加，体表温度也在增加，从而减轻疼痛。该调整术融入现代康复理念牵伸和肌肉能量技术，牵伸痉挛的软组织，同时作拉伸抗阻运动，从而增加关节活动度，强化肌肉力量，调节脊柱内外平衡。

本研究结果显示，观察组SC-NPDS评分下降程度大于对照组(

P

<0.05)，说明疼痛减轻程度对颈椎功能、情感和认知以及社会活动的影响明显相关。观察组FSA、FHA治疗后改善明显(

P

<0

.

05)，且优于对照组(

P

<0

.

05)，说明结合此调整术更能使“颈—肩—胸”生物力学达到平衡。本调整术中，现代康复理念的肌肉、脊柱抗阻牵伸能增强斜方肌、颈深屈肌等关键肌力量，缓解枕下肌群痉挛，能调整脊柱关节紊乱，进而能调整颈胸椎的曲度变化。两组治疗前后的颈椎屈曲、伸展、左旋、右旋、左右侧屈各个方向活动度均有改善(

P

<0

.

05)，说明肌肉的松解、张力的降低、前倾角度的改变都会增加颈椎活动度，观察组在改善颈椎活动度方面优于对照组，也充分体现了结合“颈—肩—胸”调整术在改善颈椎活动度方面有一定优势。

总之，电针关键肌结合“颈—肩—胸”调整术能更有效减轻患者疼痛，改善颈椎活动度，纠正颈肩胸椎力学平衡，纠正患者前倾姿势，从而达到标本兼治。本研究不足之处在于,没有运用表面肌电图或肌骨超声或fMRI技术等对关键肌张力进行检测，没有进一步探讨其机制及张力与颈椎前倾姿势的相关性，没有观察患者远期疗效。下一步将基于国医大师李业甫“筋骨并举、医养结合”的思想并融合现代康复理念组建“运动处方”，运用该“运动处方”对颈型颈椎病伴上交叉综合征进行早期干预，探讨其疗效及作用机制。