化瘀通络灸结合针刺治疗脑卒中后轻度认知障碍的临床疗效观察

汪林英，肖洪波，张庆萍，杨 骏，张金静，乔晓迪

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学针灸推拿临床学院，安徽 合肥 230012)

脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指在脑卒中后半年内发生的认知功能障碍，属于血管性认知障碍的一部分。PSCI是疾病的轻微阶段，发展到严重的程度即为脑卒中后痴呆。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)的概念最早由Petersen于1999年提出，是指患者的认知功能轻度受损，但尚未达到痴呆的程度。脑卒中患者发病后常常伴发MCI，患者发病之初多积极接受关于偏瘫肢体运动功能康复的治疗，而其认知状态容易被忽视。本病不仅影响患者的康复效果，同时更有进一步恶化为血管性痴呆(vascular dementia，VD)的风险。统计分析显示，患有MCI的患者向痴呆、阿尔茨海默病、VD的转化率分别为39.2%、33.6%和6.2%。因此，对脑卒中后MCI患者的早期干预极其重要，可有效防止疾病向不可逆转的痴呆阶段发展。笔者以化瘀通络灸法为主治疗脑卒中后MCI，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①中医中风的诊断标准：按照国家中医药管理局1996年制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》。②西医诊断标准：按照脑卒中防治工程委员会2016年制定的《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》。

1.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄为30～80岁；③患者认知功能障碍由脑卒中引起，脑卒中发病病程为0～6个月；④简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分为16～26分，蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分为16～25分；⑤神志清楚，具有听、视觉的分辨能力，一般情况良好，能配合检查及治疗；⑥患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①年龄<30岁，或>80岁；②认知障碍是由非血管因素引起；③认知功能损害和脑功能损害之间无相关性；④MMSE评分≤15分，或MoCA评分≤15分；⑤合并严重的肝、肾、心、肺功能障碍患者；⑥因语言、听力或运动、感觉功能障碍等不能配合完成认知测验者；⑦近1个月内接受改善认知功能治疗药物的患者；⑧患者及家属不配合治疗者。

1.4 一般资料 所有患者均来自2020年9月至2021年4月就诊于安徽中医药大学第一附属医院的住院患者，均符合脑卒中MCI诊断标准，共64例，脱落4例。将剩余60例患者按照就诊顺序采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男18例，女12例；平均年龄(61.37±10.22)岁；平均病程(2.88±1.34)个月；观察组：男17例，女13例；平均年龄(59.53±11.08)岁；平均病程(3.05±1.41)个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=0

.

069，

P

=0

.

793；年龄：

t

=0

.

666，

P

=0

.

508；病程：

t

=-0

.

481，

P

=0

.

632)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给予降低血压、控制血糖、调节血脂、给予脑保护剂等常规治疗。

2.1.1 对照组 给予常规针刺方案治疗，具体方法参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《针灸学》。①针具：采用苏州天协针灸器械有限公司生产的0.35 mm×40 mm毫针。②取穴：主穴取百会、四神聪、内关、太溪、悬钟、足三里；随证取穴：肝肾亏虚配肝俞、肾俞；心脾两虚配心俞、脾俞；瘀血阻络配膈俞、内关；痰浊蒙窍配丰隆、中脘。③操作：皮肤常规无菌操作后进针，得气后留针30 min，每日1次，6次为1个疗程，共2个疗程，疗程之间休息1 d。

2.1.2 观察组 在对照组相同治疗方案基础上给予化瘀通络灸治疗。主穴取百会、神庭和大椎，百会穴采用实按灸治疗。患者取坐位，在其百会穴上铺2层厚纸片，将清艾条一端点燃，术者一手扶住纸片一角，一手持清艾条，将艾火端垂直按压在百会穴正上方的纸片上，稍加用力，停留片刻，待患者感到局部有灼热感或皮肤潮红即提起艾条，如此反复，持续20 min。神庭、大椎用清艾条悬灸20 min。艾条距皮肤5～10 cm，以患者皮肤温热、潮红而无灼痛感为度，过程中及时注意询问患者感觉，以免烫伤。每日治疗1次，每周休息1 d，共治疗2周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 认知功能评定 治疗前后分别采用MMSE、MoCA量表对两组患者的认知功能进行评定。MMSE量表包括7个方面：定向力(10分)，即刻记忆(3分)，注意力及计算力(5分)，延迟记忆(3分)，语言(9分)。总分30分，<27分为认知功能障碍。MoCA量表通过测试画钟试验、交替连线、画立方体、连续减7、词语流畅性、复述、延迟回忆等项目评估被检者的视空间/执行功能(5分)、命名能力(3分)、注意力(6分)、语言(3分)、抽象思维(2分)、延迟回忆(5分)及定向力(6分)，总分30分，<26分提示存在认知功能障碍。

2.2.2 血清超氧化物歧化酶(superoxide dismustase，SOD)、超敏C-反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)和血浆同型半胱氨酸(homocystein，Hcy)水平检测 取两组患者治疗前后清晨空腹血，用离心机进行血清与血浆的分离。使用贝克曼全自动生化分析仪AU5800，分别使用邻苯三酚底物法检测SOD水平；免疫比浊法检测hs-CRP和Hcy水平。

2.2.3 疗效判定标准 参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》以及治疗前后MoCA评分变化幅度进行疗效判定。①显效：MoCA评分改善率≥20%，临床症状(健忘、反应迟钝、自理能力减弱)、体征(视空间与执行能力下降；记忆与延迟回忆能力、注意力下降；命名、语言抽象能力下降；定向力下降)消失；②有效：12%≤MoCA评分改善率<20%，临床症状、体征明显改善；③无效：MoCA评分改善率<12%，临床症状、体征无明显变化；④恶化：MoCA评分改变率<12%，临床症状、体征恶化。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 治疗2周后，两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)。观察组临床疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组治疗前后MoCA、MMSE评分比较 治疗前两组患者MoCA、MMSE评分比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)；与治疗前比较，两组治疗后MoCA、MMSE评分均明显升高(

P

<0

.

05)，且观察组治疗后MoCA、MMSE评分升高程度显著大于对照组(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MoCA、MMSE评分比较

3.3 两组治疗前后血清SOD、hs-CRP和血浆Hcy水平比较 治疗前两组血清SOD、hs-CRP和血浆Hcy水平比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)；与治疗前比较，两组治疗后血清SOD水平均显著升高(

P

<0

.

05)，hs-CRP和血浆Hcy水平均明显下降(

P

<0

.

05)；且治疗后观察组血清SOD升高程度明显大于对照组(

P

<0

.

05)，血清hs-CRP和血浆Hcy降低程度明显大于对照组(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清SOD、hs-CRP和血浆Hcy水平比较

4 讨论

近年来，随着脑血管疾病的发病率逐年上升，MCI的发生率也呈逐年递增的趋势，作为VD发展的前期阶段，也是疾病防治的关键时期。MCI的发病机制尚不明确，目前尚无特殊有效的治疗方法。中医学将脑卒中后MCI归属于“善忘”“健忘”“痴呆”等范畴。早在《灵枢·调经论》中有“血并于下，气并于上，乱而喜忘”的记载，提到气逆卒中有善忘症状。古人认为本病的病机在于脏器功能发生失调，神机失养，脑髓受损。王清任认为“灵机记性不在心在脑”(《医林改错》)。脑为元神之府，内藏脑髓，主神明。髓海充足，则四肢灵活，思维敏捷。髓海空虚，脑神失养，则智能下降。

针灸疗法历来被广泛应用于“痴呆”“健忘”的治疗。笔者以杨骏治疗脑血管疾病的理论为基础，结合本团队运用艾灸治疗VD的多年临床经验，提出化瘀通络灸法。该法以百会穴压灸，大椎和神庭穴悬灸治疗为主。百会穴位居巅顶，与脑的关系最为密切。其与手足三阳经交会，通人体一身之阳气；深系脑髓，有填髓充脑、益气升阳、安神益智、息风开窍的功效。从穴位解剖角度看，百会穴深层为大脑皮质运动区和中央小叶附加运动区，局部浅表分布有丰富的动、静脉网和神经，因此刺激百会穴具有调节中枢神经功能和改善血液循环的作用。压灸百会穴可使艾灸热力直达病所，具有振奋阳气、升清降浊、通络活血之功，以通为用，使脑络得以疏通，气血得以升提，气血上注于脑，脑络方得濡养。现代研究表明，压灸时的重复热刺激可通过增强蛋白激酶C介导的人体瞬时受体电位的敏化反应，使人体局部皮肤对热刺激更敏感，从而加强艾灸的疗效。大椎为“诸阳之会”，有通督调阳、促进脑络气血运行之功。神庭为神之门户，具有调神醒脑益智之功。百会、大椎、神庭三穴均为督脉穴，《素问》曰：“督脉者……贯脊属肾……上额交巅，入络脑。”督脉与脑、脊髓关系密切，悬灸大椎、神庭，压灸百会，共奏疏通脑络、填髓醒神之功。严宏达等用雷火灸大椎、肾俞，结合认知训练治疗脑卒中后MCI患者，能改善患者的认知及日常生活能力。陈少飞等用头皮针埋针于百会穴与神庭穴，白琳等针刺百会穴、大椎穴、神庭穴等治疗MCI均有较好临床疗效。本团队前期临床及实验研究表明，化瘀通络灸法可显著改善VD患者相关临床症状，具有改善脑内关键部位学习记忆功能，调控与学习记忆相关的神经肽水平，调节脂代谢，具有促血管生成作用。

近年来研究表明，血管性认知障碍与氧化应激及炎症反应关系密切。脑卒中后脑组织缺血再灌注时可产生大量自由基，损伤脑细胞，产生智能障碍。SOD是机体清除氧自由基的重要酶类，能清除超氧阴离子自由基，保护脑细胞免受损伤。hs-CRP是重要的炎症标志物，有研究表明，hs-CRP参与了动脉粥样硬化发生发展的全过程。同时研究发现，CRP与MCI呈正相关，hs-CRP促炎反应容易引起人体神经细胞毒性作用发生，从而使人体认知功能损害加剧。高Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素，也是认知功能障碍的独立危险因素。高Hcy可能通过以下机制引起认知障碍：①促进动脉粥样硬化的发生，从而导致痴呆发生；②增强β淀粉样蛋白的神经毒性，直接损害神经细胞；③通过氧化应激反应导致血管内皮细胞凋亡，引起血管内皮损害，破坏认知功能。多项研究表明，针刺可以降低认知障碍患者的hs-CRP和Hcy水平，升高SOD水平。

本研究结果显示，经过2周治疗，观察组血清SOD、hs-CRP和血浆Hcy改善程度均优于对照组(

P

<0.05)，且MoCA、MMSE评分升高程度也明显优于对照组(

P

<0.05)。研究结果表明，化瘀通络灸结合针刺可能通过清除自由基，减轻炎症反应，降低Hcy水平，促进保护神经细胞等作用，从而提高脑卒中后MCI的临床疗效。可考虑将血SOD、hs-CRP和Hcy水平作为判断脑卒中后MCI的病情和临床疗效的参考指标。

综上所述，化瘀通络灸结合常规针刺治疗MCI，可降低血清hs-CRP、血浆Hcy水平，升高血清SOD水平，降低炎症水平，清除氧自由基，显著改善患者的认知功能。