三阳清解方联合穴位放血治疗流行性感冒疗效观察

2021-10-21郑彩霞韩金花童佳兵李泽庚

安徽中医药大学学报 2021年5期

刘洋,郑彩霞,韩金花,童佳兵,李泽庚

(1.淮北市中医医院肺病科，安徽淮北 235000；2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科，安徽合肥 230031)

流行性感冒主要是以甲型流感病毒H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒Victoria和Yamagata为代表的病毒核蛋白感染，临床发病急，严重者可并发病毒性肺炎，甚至呼吸衰竭，威胁生命，是人类面临的主要公共健康问题。中医药在流行性感冒的治疗方面发挥重要作用，中医认为流行性感冒是“外感热病”，不同的发病状态、起病时间、病原所对应的病证中可兼见伤寒、温病之特点，其中又以发热头痛、口渴、咳嗽咽痛、肌肉酸痛、乏力之太阳、少阳、阳明三阳合病证常见。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”发热贯穿于流行性感冒的过程。发热与否，是临床区别阳证与阴证的关键。而外感之伤寒证候多见于流行性感冒发病初期，也就是温病所述的卫分、气分证阶段。笔者在相关流行性感冒中医证候规律的基础上结合六经、卫气营血辨证，采用三阳清解方开展随机对照临床试验，以评价中医药治疗流行性感冒的临床疗效和安全性。

1 临床资料

1.1 诊断标准西医诊断标准参照国家卫生健康委员会发布的《流行性感冒诊疗方案(2019版)》：

(1)临床诊断病例有流行病学史且排除其他引起流行性感冒样症状的疾病。

(2)确定诊断病例有流行性感冒临床表现，符合以下条件之一：

①流行性感冒病毒核酸检测阳性，或流行性感冒病毒抗原检测阳性。②流行性感冒样病例，是指急性起病(2 d之内)，发热(体温≥38 ℃)，伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据；流行性感冒流行季节，以流行性感冒样病例作为临床拟诊的准确率可达70%～80%。中医辨证标准参照《流行性感冒诊疗方案(2019版)》和文献[5]，辨证为外寒内热证：恶寒发热或持续高热，寒热往来，咳嗽咽痛，肌肉酸痛，神疲乏力，口干渴，舌苔薄黄，脉浮。

1.2 纳入标准 ①年龄20～70岁；②发热，体温≥37.5 ℃，起病时间≤48 h；③白细胞计数<10.0×10/L，中性粒细胞比率<70%；④流行性感冒病毒核酸检测阳性或流行性感冒病毒抗原检测阳性；⑤本研究试验方案经研究对象同意并签署知情同意书，经淮北市中医医院伦理委员会审查通过，伦理学批号(2019-HBZY05)。

1.3 排除标准 ①合并肺部感染者；②重症患者；③妊娠期、哺乳期妇女；④具有严重的心脑血管病变，或其他严重的肺部疾病患者。

1.4 一般资料选取45例2019年11月至2020年4月淮北市中医医院确诊的流行性感冒患者。将其随机分为对照组22例和治疗组23例。对照组：男10例，女12例；年龄22～69岁，平均年龄(50.82±12.44)岁。治疗组：男11例，女12例；年龄20～70岁，平均年龄(46.00±10.62)岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：

025，

873；年龄：

391，

171)。

2 方法

2.1 治疗方法对照组予以灭菌用注射用水2 mL联合重组人干扰素α(哈药集团生物工程，批号：H20012457)50 μg，皮下注射，每日1次，磷酸奥司他韦(宜昌长江药业，批号：H20080763)80 mg，每日2次。若体温连续2 h超过39 ℃，给予补液、对乙酰氨基酚、布洛芬退热等对症处理。治疗组在对照组基础上加用三阳清解方(石膏粉30 g，柴胡24 g，葛根20 g，知母、连翘各15 g，淡豆豉、黄芩、白芍各12 g，桔梗、羌活各10 g，白芷、甘草各6 g)。水煎服，一煎加水600 mL，浸泡30 min。煮沸后改为文火煎煮15 min，取汁200 mL。二煎加水300 mL，煮沸后改为文火煎煮30 min，取汁100 mL，两汁相合，每日400 mL。穴位放血疗法：以三棱针取大椎穴放血，并施以拔罐，留罐5 min，咽喉疼痛明显者取双侧少商穴放血，每日1次，如体温复常、疼痛减轻可停止针刺放血。两组疗程均为7 d。

2.2 指标观察

2.2.1 体温复常时间观察两组患者发热、体温下降情况，以及体温复常时间，即从服药开始到体温下降至正常所需的时间，且持续3 d以上不再发热。

2.2.2 实验室指标病毒核酸转阴情况，分别于治疗3、6 d后对流行性感冒病毒抗原进行检测，采用免疫荧光法(宁波美康生物科技公司试剂盒)检测甲型/乙型流感病毒抗原；于治疗前后检测血常规、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用Ottoman特定蛋白即时检测分析仪检测SAA。

2.2.3 症状评分根据《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》进行临床疗效评价。观察患者治疗前后症状积分，主要包括咳嗽咽痛、口渴、乏力、肌肉酸痛等。①咳嗽：无，计0分；偶有，可忍受，计1分；频繁，需服药，计2分；频繁，服药不缓解，计3分。②咽痛：无，计0分；偶有，可忍受，计1分；剧烈，需服药，计2分；剧烈，服药不缓解，计3分。③口渴：无，计0分；可耐受，计1分；饮水可缓解，计2分；饮水不完全缓解，计3分。④乏力：无，计0分；轻微，计1分；明显，计2分；严重，计3分。⑤肌肉酸痛：无，计0分；微痛，可忍受，计1分；疼痛，服药可缓解，计2分；剧痛，服药不完全缓解，计3分。采用尼莫地平法计算疗效指数。显效：疗效指数≥70%；有效：30%≤疗效指数<70%；无效：疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)÷治疗前症状积分×100%。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(

05)，治疗组疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后症状评分比较与治疗前比较，两组治疗后咳嗽、咽痛、口渴、乏力、四肢酸痛评分均显著降低(

05)；治疗组患者治疗后咳嗽、口渴、四肢酸痛评分下降程度显著大于对照组(

05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后症状评分比较

3.3 两组患者流行性感冒病毒抗原转阴率比较治疗3 d后，对照组8例转阴，转阴率36.4%，治疗组16例转阴，转阴率69.6%，治疗组转阴率显著高于对照组，差异有统计学意义(

980，

026)。治疗7 d后，对照组20例转阴，转阴率90.9%，治疗组23例全部转阴，转阴率100%，治疗组转阴率高于对照组，但差异无统计学意义(连续校正卡方检验，

=0.571，

=0.450)。3.4 两组患者体温复常时间比较将两组的体温复常时间进行Kaplan-Meier曲线分析，结果显示治疗组的中位退热时间(2.8 d)较对照组(5.4 d)明显缩短，差异有统计学意义(

<0.05)。见图1。

图1 两组患者体温复常时间的Kaplan-Meier曲线

3.5 两组患者血常规、SAA、CRP水平比较治疗后两组患者淋巴细胞比率、CRP、SAA水平较治疗前降低(

05)，白细胞计数较治疗前升高(

05)；治疗组白细胞计数升高程度，CRP、SAA水平降低程度均明显大于对照组(

05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血常规、SAA、CRP水平比较

3.6 安全性观察观察两组患者不良反应，包括胃肠道反应、心电图、肝肾功能情况。两组患者治疗过程中肾功能、心电图正常。治疗组有2例患者出现丙氨酸转移酶升高，有2例患者出现恶心、胃痛不适症状。对照组有2例患者出现丙氨酸转移酶升高，有4例患者出现恶心、胃痛不适症状，3例患者丙氨酸转移酶、谷氨酰氨转肽酶均升高，可能与机体应激反应或抗病毒药物、非甾体类抗炎退热药物有关，给予护肝、保护胃黏膜治疗后症状改善，经复查后肝功能均正常。

4 讨论

研究表明，一线抗流行性感冒药磷酸奥司他韦对不同类型的流行性感冒病毒疗效存在差异，且流行性感冒病毒容易产生耐药毒株而变异，西药抗病毒耐药问题已成为治疗流行性感冒病毒性肺炎的瓶颈。中医将流行性感冒归属于“时行感冒”的范畴，认为其是由外感非时之邪而引起的一种温热类疾病,多以清热解表法治之。但是，大量研究发现不同流行性感冒病原中伤寒、温病的分布无明显区别，结合流行性感冒的发热、咳嗽、口干、咽痛、周身痛、恶寒等初期发病症状，并从气候变化对应的流行性感冒流行趋势的变化和传变规律分析，本病类似于“伤寒之外感热病”。 “太阳风寒未解，郁而化热，热邪已渐次传入阳明、少阳，故属三阳全病”，而流行性感冒起病急、传变快，太阳、少阳、阳明之三阳合病者也常见。《伤寒论》219条：“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”此条中发病之初是太阳、少阳、阳明同时受病，三阳经之热邪甚，但随着六经之传变规律太阳—少阳—阳明，此时太阳与少阳之邪已减，逐渐归于阳明经邪而出现阳明经里热炽盛。《伤寒论》268条: “三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”脉浮大，上关上为三阳合病之脉象。但欲眠睡，三阳经郁热之气上蒸于头目，而令人神昏，这与流行性感冒之口渴、神疲乏力、脉浮之证候吻合。可见流行性感冒当是三阳合病，以阳明热盛为主，其治疗当以清热解表、透解三阳为法。三阳清解方由柴葛解肌汤、白虎汤加减而成。方中柴胡配葛根，辛以外透肌热，凉以内清郁热；黄芩配伍柴胡以和解枢机，防止热郁气机；石膏性寒，解阳明热结，尤擅清阳明气分热盛；连翘、淡豆豉疏散风热、宣发郁热；知母“凉心去热”，使邪去热退；白芍养阴收敛。方中柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表，乃统治三阳经表证的寒将化热之法。本方治疗太阳、阳明、少阳之三阳合病，承古拓新，为新方创立提供新思路。

流行性感冒患者多伴有高热、咽痛等急性呼吸道症状，而穴位刺血疗法具有调整阴阳、疏通经络、泄热解毒之功效。少阳经循行过督脉与手足三阳经之交会处的大椎穴，此穴为阳中之阳，有清热解表功效，故针刺大椎穴可通调少阳经之经气，使之转枢流畅，驱邪外出达到降温的目的。《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”《灵枢·经别》曰：“手太阴之正……入走肺……循喉咙,复合阳明。”少商穴直接作用于循行所过的咽喉处,取手指末端的少商穴作为治疗远端肺部疾病的要穴，体现了上病取下的手法，实际上也是遵循《内经》“治病求本”的基本原则。少商穴为手太阴经之井穴，“荥者火也,火者木之子,当刺井者,以荥泻之。”(《难经·七十三难》)，具有开窍泄热止痛的功效。流行性感冒是一种自限性疾病，大多数患者可以自愈，但该病具有起病迅速、潜伏期短、易传变、并发症多等特点，严重者可继发心肌炎、病毒性肺炎，甚至死亡，且病毒在人呼吸道分泌物内可持续存活3～6 d。因此，临床需及早介入治疗以阻断疾病传变。本研究选取针刺大椎、少商穴位放血联合三阳清解方可以有效改善流行性感冒患者临床症状，缩短病毒转阴时间，阻断疾病传变过程。

免疫荧光法可迅速检测流行性感冒病毒抗原，但是核酸检测本身有假阳性现象，当病毒载量很低时，即使检出阳性，对临床的指导意义也需要评估。因此，需与相关指标联合检测，才能为临床提供更有效的指导。淋巴细胞比率在流行性感冒发病期可显著升高，而白细胞计数则正常或伴有不同程度的降低。SAA与CRP均为机体感染急性期反应蛋白，在感染初期，SAA水平高于CRP，故结合病毒抗原检测联合测定血常规、SAA与CRP水平有助于流行性感冒的诊断，做到早诊断、早治疗。本研究结果显示，三阳清解方联合西药能有效改善临床症状，提高病毒核酸转阴率，降低淋巴细胞、SAA、CRP水平，提升白细胞水平。但本研究样本量较少，为进一步明确中医临床疗效，今后应该开展多中心、大样本的随机对照研究进行验证。