卒中患者要小心“四大恶人”

⊙崇州二医院 陈富涛

金庸小说《天龙八部》中有让人生厌的“四大恶人”。而对于卒中患者来说，高血压、血脂异常、同型半胱氨酸、糖尿病等也是让其不胜其烦的“四大恶人”。根据流行病学数据显示，高血压是卒中的首要危险因素，血脂异常占据第二位，第三位是同型半胱氨酸的增高，第四位是糖尿病。而卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和经济负担高的“五高”特点，约1/4的患者在1～5年内会再次发生中风。因此，卒中患者在病情稳定后仍不能大意，要留心对危险因素尤其是“四大恶人”的控制。

高血压

据统计，40%的卒中与高血压相关，且卒中的风险会随着血压水平的升高而上升。因此，卒中患者应该首要关注自己的血压水平，如果已经确诊患有高血压，应该通过改善生活方式和使用药物的方式来控制血压。

改善生活方式即非药物治疗，包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

卒中一级预防的一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），可遵医嘱选择使用。对于10年心血管疾病风险≥10%且平均收缩压≥130mmHg或平均舒张压≥80mmHg的人群，以及10年心血管疾病风险＜10%且平均收缩压≥140mmHg或平均舒张压≥90mmHg的人群，抗高血压药物治疗不可或缺。

老年高血压患者的降压目标为150/90mmHg以下，但舒张压不要＜70mmHg。

血脂异常

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高为颈动脉粥样硬化的危险因素，与缺血性卒中相关性较大。治疗中度高胆固醇血症，可使缺血性脑卒中的发生率降低19%～31%。因此，包括《中国脑卒中防治血脂管理指导规范》在内的多部指南建议，一旦确诊为缺血性脑卒中，无论病因是否为动脉粥样硬化以及胆固醇水平是否正常，均建议使用他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险。推荐将LDL-C控制在1.8mmol/L以下或者至少降低50%，如基线LDL-C 已达到该目标值，仍需要使其进一步降低30%。若使用他汀一段时间仍不能使胆固醇达标，可与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。

高同型半胱氨酸升高

我们的身体如果缺乏叶酸，就可能会导致蛋氨酸的中间代谢产物——同型半胱氨酸（Hcy）的转化受阻，从而出现同型半胱氨酸偏高的情况。据临床统计，同型半胱氨酸升高，会导致高血压的风险增加3倍；同时会加重动脉粥样硬化的风险，而动脉粥样硬化是卒中的根源。另有研究显示，同型半胱氨酸每升高5µmol/L，卒中风险就会增加59%。因此，卒中患者也要适量补充叶酸，日常饮食中，蔬菜、水果、种子都含有相对较多的叶酸；对于抽血化验明确同型半胱氨酸已经升高的人群，除了通过饮食补充叶酸，也要在医生指导下通过补充叶酸片来降低同型半胱氨酸的水平。

糖尿病

糖尿病患者发生卒中的危险增加3.6倍，且有大约20%的糖尿病患者死于卒中。因此，对于卒中伴2型糖尿病的患者，应该进行包括改善生活方式、降血糖、调血脂、降压、抗血小板聚集等在内的综合治疗，以降低卒中再次发生的概率。在降糖治疗方面，2型糖尿病患者首选二甲双胍，不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂；单用二甲双胍治疗而血糖仍未达标者，可加用胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮药物、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。