胆管结石和胆囊结石如何区分

⊙自贡市第四人民医院 杨 森

胆结石是指胆道系统（包括胆囊和胆管）形成的结石，又称胆石症，它属于消化系统的常见病。本病的发生主要受环境因素、遗传因素以及患者个人的生活方式等的影响。通常情况下，人体的肝脏会分泌胆汁以促进脂肪等物质消化，但如若长期保持不健康的生活、饮食习惯，如三餐不规律、不吃早餐、肥胖等，可能引起胆汁分泌紊乱及胆汁成分改变等情况。胆汁内有结晶析出，结晶逐渐钙化，形成结石。

依照结石所在的部位，胆结石有胆囊结石与胆管结石之分。

小的胆囊结石容易发生嵌顿

胆囊结石可细分为无症状的胆囊结石和有症状的胆囊结石，多数患者无症状，一般在体检中发现。如若胆囊结石较大，可能引起上腹部或右上腹部闷胀、不适等症状；结石较小的患者通常在进食油腻食物、饱餐后或是睡眠过程中因体位的改变，可能使得结石移动卡在狭窄部位，如胆囊颈部，出现嵌顿，造成胆囊管急性梗阻，胆汁因此排泄受阻，无法从胆囊排出，可能造成胆囊内压增高。胆囊内压逐渐提升的情况下，胆囊强力收缩会导致患者出现胆绞痛，表现为剧烈的右上腹疼痛，呈阵痛，可向右侧背部或肩部放射，每次疼痛可持续15～30分钟。有的患者表现为上腹部隐隐作痛，有时还伴有饱胀不适、反酸、恶心、嗳气等症状，多在暴饮暴食、进食油腻食物、压力过大、休息不好时出现，容易被误认为是胃病，需多加重视。

此外，胆囊结石还可能出现黄疸，一般症状较轻；结石通过胆总管嵌顿于壶腹部可能引起胰腺炎；合并胆石性肠梗阻、胆囊癌等情况时，伴有相应症状。

胆管结石的症状取决于有无胆道感染

胆道感染和胆汁淤积是胆管结石形成的基本条件。发生胆道感染后，胆汁中的细菌将分泌葡萄糖醛酸酶、黏液和磷脂酶A1等物质，使得胆红素钙过饱和、沉淀，进而形成结石。同时，胆道淤积又加速了胆管结石的形成。此外，胆管梗阻、胆管狭窄、胆管节段性扩张、胆道内存在异物如蛔虫残体、营养不良等，均可诱发胆管结石。

胆管结石根据结石所在部位不同，又分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。近年来肝内胆管结石的总体发病率呈下降趋势；而随着我国胆囊结石发病率的升高，因胆囊结石掉入胆管所激发的肝外胆管结石发病率也随之明显升高。

胆管结石的症状取决于是否存在胆道感染。如肝外胆管结石梗阻胆管并继发感染时，就会出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸：腹痛表现为剑突下或右上腹疼痛，多为绞痛，一般呈阵发性发作或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射；约2/3的患者可出现寒战高热，体温可高达39～40℃；黄疸表现为巩膜、皮肤黏膜变黄，可伴有小便颜色加深、大便颜色变浅，胆管完全梗阻时大便可呈陶土样，患者可能出现皮肤瘙痒。

肝内胆管结石根据病情进展及严重程度，临床表现可分为静止型、梗阻型、胆管炎型、硬化型：静止型患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，一般在体检时才被发现；梗阻型表现为肝区和胸腹部持续性的隐痛不适、间歇性黄疸、消化功能减退等，若双侧胆管结石伴有肝胆管狭窄，可表现为持续性黄疸；胆管炎型表现为反复发作的急性化脓性胆管炎，急性发作时可出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸等；硬化型会出现肝脾肿大、黄疸持续且程度加重、腹水、消化道出血等情况。

除了症状上的区别，胆囊结石和胆管结石在治疗上也有区别：无症状的孤立肝内胆管结石可考虑定期密切随访观察，临床症状反复者考虑手术，取尽结石，去除病灶；肝外胆管结石以手术治疗为主，取尽结石，解除胆道梗阻；胆囊结石可采取药物治疗，仅在有手术适应证时才考虑手术切除胆囊。