基于数据挖掘许建秦治疗湿热内蕴型糖尿病用药规律分析

刘厚利，呼兴华，何 莉，刘 双，刘月梅，周 婷，秦 登，杨 瑞，许建秦

(1.陕西省中医药研究院，陕西 西安 710003；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

许建秦主任医师系国家中医药管理局区域专科“内分泌”诊疗中心负责人，陕西省第三批陕西省名中医，擅长治疗内分泌代谢性疾病及疑难杂症，在国内较早提出“胰岛素抵抗与中医脾不散精相关”[1]说。许建秦主任医师认为，中医理论与临床的结合需要与时俱进，现阶段大众的健康素养、疾病认识、用药常识不断提升，其所患病症从吃不饱穿不暖导致的虚证、寒证，悄然转向营养过剩的“湿热内蕴证”，尤其以高血脂[2]、高血压[3]、脂肪肝[4]、糖尿病[5]、糖尿病前期[6]、肥胖[7]及高尿酸血症[8]等代谢障碍性慢性病为代表。对应治法，由以“补”为主，转而以清热类新药的不断创新为主，并实现抗炎、抗氧化、解除胰岛素抵抗以防治代谢障碍性慢病的功效。许建秦主任医师从“湿热致消”[9]入手辨证治疗2型糖尿病相关疾病，经验独特，现挖掘整理其用药规律如下。

1 研究对象

1.1 病例来源 收集并整理2019年1月1日至2021年1月1日陕西省中医医院的门诊系统许建秦主任医师接诊明确诊断2型糖尿病病历309例，筛选符合湿热内蕴证病历178例。

1.2 纳入标准 按照中医传承辅助平台“病例采集模块”，设计数据结构：姓名(编号)、性别、年龄、中医诊断、西医诊断、主要症状、舌苔、脉象、中医证型、治法、方药。

参照《糖尿病中医防治指南》(中华中医药学会颁布，2007年)(指南编号:ZYYXH/T3.14)[10]，按照主症：脘腹痞闷、口渴饮少、食少纳呆、大便溏、舌苔黄腻、脉象滑数；次症：肢体困重、心胸满闷、大便粘滞、小便赤黄、舌苔黄腻，脉滑数或弦细数。主症符合3个或主症2个兼次症2个以上，结合舌脉作出诊断。

1.3 排除标准 ①病案证型诊断标准不符合糖尿病湿热证者；②原发或继发合并有心力衰竭、肾衰竭等疾病者；③病案记载数据不完整者；④非内服疗法者；⑤患者依从性差，未遵医嘱或失联者。

2 研究方法

2.1 数据规范 对所纳入标准收集的病案主诉、症状、体征、药物名称、剂量等进行规范、整合。

2.1.1 症状规范：依据《中医症状鉴别诊断学》(第2版)[11]、《中医内科学》(第3版)[12]、《中医诊断学》[13]等工具书对病案中记载症状进行规范。

2.1.2 药物规范：以《中华人民共和国药典》2010年版[14]为标准，对数据库中的药物规范处理，如“焦神曲”规范为“神曲”“延胡索”规范为“元胡”“清半夏”规范为“半夏”“麸炒白术”规范为“白术”“川萆薢”规范为“萆薢” “川黄连”规范为“黄连”等。

2.2 数据录入 利用Microsoft Office软件建立数据库，进一步将数据逐一录入中医传承辅助平台“病例采集模块”，采用“数据分析”模块对所纳入的症状、病名、证型、用药进行频数统计。

3 研究结果

共录入医案178例，其中49例为原始病例，其余129例为复诊病例。原始病例包括糖尿病性胃肠神经病变14例，糖尿病前期6例，糖尿病性周围血管病7例，糖尿病性脂代谢异常8例，糖尿病性肾病6例，糖尿病性皮肤病变3例，糖尿病性视网膜病变3例，其他无明确诊断并发症2例。

3.1 用药频次统计 通过对纳入178例处方用药统计，累计药味总数141味，其中频次>30的中药共有23 味。发现许建秦主任医师治疗湿热内蕴型糖尿病常用中药有陈皮、茯苓、半夏、砂仁、白术、山药、黄连、当归、鬼箭羽、党参、甘草等，其中陈皮、茯苓、半夏、砂仁应用频次最高，分别为83次、76次、76次、70次。其后，白术65次、山药62次、黄连 57次、当归56次、鬼箭羽54次、党参52次、甘草51次、生地黄49次、黄芪49次、太子参46次、苍术44次、丹参33次、石菖蒲33次、薏苡仁33次、木香33次、白术32次、牛膝32次、厚朴31次、知母30次。

3.2 用药功效分类 依据《中药学》[15]按照使用药物功效分类，将使用频次>25次的中药进行统计，涉及的53味药物，依次为：清热药味数为24种(黄连、鬼箭羽、桑白皮、栀子、知母、桔梗、土茯苓、金钱草、天花粉、白茅根、泽泻、木蝴蝶、瓜蒌、黄柏、益母草、夏枯草、川楝子、生石膏、甘草、北沙参、丹参、生地黄、玄参、赤芍)，占比45%；健脾药11种(白术、茯苓、薏苡仁、陈皮、山药、黄芪、太子参、党参、黄精、白扁豆、甘草)，占比 21%；渗湿药味数为8种(车前子、薏苡仁、茯苓、泽泻、萆薢、金钱草、荷叶、决明子)，占比15%；燥湿药6种(苍术、砂仁、厚朴、陈皮、半夏、白术)，占比11%；化湿药味数为4种(白豆蔻、佩兰、石菖蒲、白扁豆)，占比 8%。

3.3 用药气味统计 使用中医传承辅助平台“统计模块”，对所录入处方药物四气分类情况进行统计，结果见：温性药物使用占比40.56%，寒性药物使用占比27.45%，平性药物占比20.66%；其余热性药物使用占比6.23%，凉性药物使用占比5.10%。药物五味分类情况，甘味药物使用占比33.06%，苦味药物使用占比32.56%；辛味药物使用占比 27.91%；酸味药物使用占比3.27%；咸味药物使用占比 2.70%；涩味药物使用占比仅0.50%。

3.4 组方模式分析 将支持度个数设置27，置信度设为 0.7，共整合出 29 组药物组合模式，其中包含10味药物，按从高至低顺序排列，具体见10味中药间的关系呈现，药物模式与出现频度：陈皮-甘草50次、陈皮-茯苓45次、陈皮-白术41次、陈皮-黄连39次、半夏-陈皮37次、陈皮-党参36次、陈皮-砂仁36次、甘草-茯苓36次、茯苓-白术35次、半夏-茯苓33次、党参-茯苓31次、当归-茯苓31次、砂仁-茯苓31次、半夏-白术31次、砂仁-白术30次、半夏-黄连30次、半夏-鬼箭羽30次、陈皮-甘草-茯苓29次、陈皮-茯苓-白术29次、半夏-陈皮-茯苓29次、陈皮-党参-茯苓29次、陈皮-砂仁-茯苓29次、半夏-陈皮-白术29次、陈皮-砂仁-白术28次、半夏-陈皮-鬼箭羽28次、半夏-陈皮-黄连28次、砂仁-茯苓-白术28次、半夏-砂仁-茯苓28次、陈皮-砂仁-茯苓-白术27次，应用“网络展示”(图1)。

图1 药物之间关系图

3.5 主要症状分析 将置信度设置15，共整合出142个症状(包括四诊)，频次≥30次的症状呈现依次为：汗出异常148次、头晕126次、体倦乏力124次、体胖109次、舌暗红108次、苔薄黄102次、脉弦滑101次、自觉发热109次、多梦109次、口苦73次、手足麻木67次、便干61次、胸闷56次、尿浊52次、 恶心46次、瘙痒40次、便溏38次、苔白腻35次、视物模糊33次、脘腹胀满症30次。

4 讨 论

随着中医药在糖尿病病机与治疗方面不断深入，越来越多资料表明2型糖尿病的核心病机逐渐由气阴两虚燥热向脾虚湿热内蕴转变，先后有“脾不散津”“湿滞津停”“湿与热合津伤”等[16]思考，显然“湿热致消”已成为糖尿病的基础病机之一[17]。以糖尿病前期所属“脾瘅”为例，多见于湿热蕴脾，导致脾虚失运，湿滞化热，治法多从清热祛湿健脾诸法出[18]。随着病情进展，湿热两邪相合，胶着难解，缠绵难愈，日久可伤致阴虚燥热，脏腑虚损，易变生他证。有研究发现，近现代医家以湿热为核心论治糖尿病者不少，即使不从“湿热”立论治疗糖尿病，也多认为湿热内蕴为糖尿病的主要证型之一[19]。许建秦主任医师临床重视内伤湿热病证的诊治，认为内伤湿热系肺、脾、肝、肾诸脏气化功能下降，水液代谢功能紊乱，水湿内郁化热引起的病证。许建秦主任医师曾效法清代医家吴鞠通《温病条辨》所载三仁汤，以此方为基础自拟宣化汤为治疗内伤湿热病证，多获良效[20]。

本次研究通过整理许建秦主任医师治疗湿热内蕴型糖尿病医案，总结其常用方药规律，得出如下结论。首先，许建秦主任医师使用频次较高(频次>30次)的药物依次为陈皮、茯苓、半夏、砂仁、白术、山药、黄连、当归、鬼箭羽、党参、甘草、生地黄、黄芪、太子参、苍术、丹参、石菖蒲、薏苡仁、木香、白术、牛膝、厚朴、知母等药物。其中茯苓健脾渗湿，白术、山药补气健脾，砂仁辛散温通，化湿醒脾，苍术、石菖蒲、薏苡仁以燥湿健脾。土弱湿阻内聚变为痰，脾强湿无源痰无由；湿聚生痰，治痰需治气，气顺痰自消，用陈皮、半夏行气燥湿化痰；湿、痰郁而化热者以黄连清热燥湿、当归、鬼箭羽以活血。不难发现，许建秦主任医师善于从中焦论治湿热内蕴型糖尿病，与其从三焦论治内伤湿热病证学术理论一致。概以中焦脾虚，湿浊内聚，湿聚为痰，阻滞气机，郁而化热，湿浊、痰日久阻滞血液运行导致瘀血内生。可通过统计许建秦主任医师治湿热内蕴型糖尿病习惯用健脾药、化湿药、燥湿药、渗湿药、清热药的频度证实。另从医案处方中药物四气统计发现，温性、寒性和平性药物的使用总药物的88.67%。药味以甘味、苦味和辛味药为最常用，三味药物占所有药味的93.53%。对应治法，温平甘健脾、理气、温通、化痰，寒凉苦以清热、燥湿、泻火存阴，辛药能散亦能行即具有行气活血之功。进一步分析组方规则发现，用药规则分析置信度为1的药物组合有甘草-陈皮，茯苓-陈皮，陈皮-茯苓，白术-陈皮，鬼箭羽-陈皮，陈皮-清半夏，及网图显络示方药以六君子汤为基础以健脾化湿；加砂仁以辛散温通，化湿醒脾，当归、鬼箭羽以清热活血。其次，按照中医传承辅助平台“病例采集模块”内容，收集整理出许建秦主任医师治疗湿热内蕴型糖尿病医案常见症状，其中频次靠前者，包括汗出异常、头晕、体倦乏力、体胖、舌暗红、苔薄黄、脉弦滑等，与2007年《糖尿病中医防治指南》[10]所记载主次症相比较，仅舌苔与脉象接近，以症测证，对应湿热内蕴型糖尿病以湿热为标，脾虚为本的病理变化，为进一步观察湿热内蕴型糖尿病患者用药前后病机变化提供了研究素材。

综上所述，许建秦主任医师治疗湿热内蕴型糖尿病及其并发症，重视脾胃消化水谷，吸收精微，且散精于脏腑之功能，以脾虚为主要病机，针对湿热动态变化，用药集中、加减简洁，善用六君子汤、二陈汤等，符合糖尿病患者以湿热内蕴者居多之现实。概痰生于湿，湿去则痰无由以生，此六君子汤益脾以制湿，则痰无能留滞，正所谓治病必求其本。至于湿热弥散三焦，湿可兼瘀、兼热、兼痰；病变部位不同对应症状不同，湿热兼证不同对应治疗不同，但总体以健脾、祛湿、化痰为基本原则。鉴于本次研究所收集病历均取自门诊随诊患者，进一步研究需要将血糖、血脂、微循环及胰岛功能变化纳入研究内容。