万晓刚教授基于三焦升降论治疗水肿病经验与应用

张 朵，黄开颜，梅景雁，张晓瑞，刘超男，万晓刚

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

水肿，是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀的症状或体征，通常为毛细血管血流动力学改变、水钠潴留、静脉或淋巴回流障碍等导致水液在组织间隙中不同分布所致[1]。水肿病因较复杂，可分为肾源性、心源性、肝源性、内分泌代谢性、结缔组织病、营养不良性等，涉及多个系统及器官，治疗上以治疗原发病为主，以利尿脱水或营养支持等对症处理，但临床上仍有部分患者现代医学诊疗无效，导致症状迁延反复。万晓刚教授为广州中医药大学第一附属医院主任医师，从医30余年，治疗水肿一病，尤重调畅三焦气机升降，以行气布津利水，根据辨证合方治疗，疗效甚佳。笔者有幸师从万晓刚教授，现整理其水肿辨治经验如下，附验案一则，以飨同道。

1 水肿之因

水肿，古代亦称之为“水”“水气”等，最早在《黄帝内经》描述其为：“颈脉动喘疾咳曰水，目裹微肿如卧蚕起之状曰水。”系由外感风邪、水湿，或饮食不节、禀赋不足、久病劳倦所发，引起体内水液运行障碍，泛溢肌肤，引起浮肿的一类病证[2]。如张景岳云“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。临床上治疗水肿，多从肺、脾、肾论治，然万晓刚教授认为此病为多因素诱发，非仅此三脏可尽述。如《内经》云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化水溢则为水胀。”三焦为一身之气机、水液的通路，更是气化的场所[3]。如《类经》云:“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”

2 三焦之职

三焦作为“一腔之大腹”，具有主司气机升降，调节水液之用，其主要功能可归纳为两方面：①行气利水，主司气化；②运行水火，浊降清升。

2.1 行气利水，主司气化 三焦为一身之气道，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气。近代医家张锡纯提出三焦分为大气(上焦)、中气(中焦)、元气(下焦)。大气即宗气，自上而下行，利呼吸、充血气、资元气；中气即脾胃之气，脾升而胃降，以灌四傍；元气自下而上行，三者均通过三焦输布全身，共同构成一身之气，故三者实际为一气，即三焦气化斡旋一身之气[4]。

三焦为一身之水道，分为气以化谷与气以化水两大方面[5]，即三焦通行水液外，还调控水谷精微的气化过程。全身水液须经过三焦完成水液代谢循环，如《医宗金鉴》云：“水自浊化清，由腑输脏；自清分浊，由脏输腑，水之运行循环也[6]。”三焦中通行的一身之气化生脏腑之气，其中脾气主运化输精、肺气主宣发布散、肾气主蒸腾气化、肝气主调节疏泄，共同参与水液生成、输布、排泄过程。三焦通利，则脏腑之气化生有源，脏腑之气充足则绝痰饮水湿之荫。如气运不畅，则水液泛溢，甚则为肿。如《景岳全书》论及水肿时言:“故凡治肿者必先治水,治水者必先治气”[7]。水液停聚亦会加重气机阻滞，即尤怡所谓“欲引其气，必蠲其饮”。故气的运动、气的运行、气化功能皆与水肿密切相关[8]。

2.2 运行水火，浊降清升 三焦除运行水液外，为一身相火之道路。少阳内寄相火，少阳者，三焦及肝胆也。如《难经·八难》所云：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本……三焦之原。”人身之相火，皆根于命门，系于肝，上济于心[10]，通过三焦遍及周身。此外，三焦也为命火运行之通路，发挥温煦、气化等作用[11]，如《本草纲目》云“命门相火也，起于北海……游行三焦。”近代姚荷生同样指出相火借由三焦自下而上输布全身，发挥少火生气之用[12]。三焦中主司一身之气、运行水火，如三焦升降受阻，则除湿、痰、瘀、浊毒等诸邪内生外，相火妄动上炎，侵及他脏；若脏腑有病，阳气亢旺，壮火食气，则亦易通过三焦犯及他脏，引起他病。

水火者，阴阳之征兆也。正如郑钦安云：“人体合而观之，一阴一阳而已，更以阴阳凝聚而观之，一团元气而阴阳变化，不出升降而已。”[13]人体生命活动最基本的运动变化形式，即气机升降，也无不因“阳主阴从”而实现[14]。以三焦为核心的气机升降功能，除三焦通畅，使一身之气上行下达，相火上济，水精四布，五经并行外，同样离不开脏腑之气的升降协调。

其中，心肺同居上焦，其气主升，肺为水之上源，水精通过肺气宣发上荣于面，濡润官窍，外达皮毛。心主血脉，心气充沛，则与肺朝百脉共司气血正常运行。脾胃居中土，输精以灌四傍，斡旋一身之气机，脾气主升，将清阳向上输布；胃气主降，泄下浊阴，将各脏腑代谢浊液下输于膀胱。肝肾同居下焦，其气主降。肾主封藏、肾藏精以化生先天元气；肾中蜇藏一身元阴元阳，为全身阴阳之根，坎中之火蒸化津液、促进全身脏腑气化。肝主疏泄，调畅一身气机，且肝、肺同为气机升降之枢纽，如叶天士云:“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”肝气升发，主调达、疏畅气机，辅助三焦气化，肝气升，则气机调达，津血输布条畅；肺气降，则水精下布，浊阴下达。

3 辨治经验

万晓刚教授认为水肿以三焦升降失常、津液失于布散为本，风湿袭表、肺失宣肃、脾虚不运、脾肾阳衰为标，尤重调畅三焦气机以行气布津，治疗上以升清降浊、畅利三焦为法，兼以疏风除湿、健脾燥湿、温阳利湿、外疏内利等，根据辨证合方治疗，疗效甚佳。

3.1 升降反作，水湿不行——利气化浊畅三焦 三焦作为一身之气机、水火运行之通路，主司气化。三焦通畅，则气行津布，水精上布于头面，外濡皮毛官窍；浊液经小肠、大肠分清别浊，下输于膀胱，或化为糟粕排出体外；相火潜藏于下焦，藉由三焦运行周身，以行温煦气化之职。三焦失畅，则升降异作、清浊不分，水液内停为肿；而湿邪郁久，则相火异动。症见：双下肢水肿，胫重无力，麻木冷痛，恶寒，或自觉发热，自觉有气上冲，甚则胸闷泛恶，舌胖大质暗或暗红，苔腻或有裂纹，脉沉弦。以利气化浊、调节升降为法，方用鸡鸣散加减：紫苏叶、槟榔、化橘红、桔梗各15 g，木瓜、蚕砂(包煎)各30 g，制吴茱萸9 g。鸡鸣散选自《类编朱氏集验医方》，主治湿重脚气，具有温化寒湿，行气开壅、下气通络之功[15]，《医方概要》云：“胃有湿痰积饮，肝胆之气不能升化而郁塞，下走三阴之络，致足肚胫中胀痛。”方中以紫苏开上焦，通行气血，桔梗、陈皮开肺快气；槟榔达下焦，破气行水，制吴茱萸温肝降逆；木瓜和肝收湿，生姜温肺和胃，下气化痰。诸药并用，一升一降，理气通络，使三焦升降有序以消肿。若水郁化热，相火妄动者，可合封髓丹潜降浮火、纳气归肾。若水肿顽固不退，迁延日久，舌暗瘀斑者，加大活血化瘀之力，如地龙、水蛭、泽兰、益母草化瘀通络、活血利水。偏于湿热者加栀子、桑白皮、防己、泽泻、茯苓皮、薏苡仁清热利水，在表者加麻黄发腠理、散表寒。夹痰者加白芥子、苍术燥湿祛痰利气。

3.3 中焦虚弱，水湿不化——温中健脾固中焦 如病机十九条所云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃为气血生化之源，主运化，以升健为用。若饮食积滞伤胃、劳倦内伤、七情过极则伤脾、外寒直中、久病迁延耗损中阳，均可致脾土虚弱，无以输精于四脏；上奉不足，则肺气宣肃减弱，无气以行，则水道失调，若病程日久，脾胃阳气不健，中气不暖，则水肿愈甚。水肿与阳虚互为因果，相互为患，《四圣心源》指出：“百病之生，悉由土湿”，湿困脾胃则中气失权，四维失机[17]，张景岳亦提出：“水即为精，阳衰则气不化，而精即为水。”

湿邪较甚者，为脾胃虚弱，湿邪困阻；偏于阳虚者，为中阳虚衰，水液不化。前者往往患病日久，伴纳呆脘痞，心下逆满，便溏或便秘，下肢沉重，头晕心悸，舌淡胖或质嫩、苔水滑、边有齿痕，脉沉弦或滑，可予苓桂术甘汤温阳利水。后者在此基础上中阳虚衰程度较重，症见：恶食生冷，易腹泻，心下痞硬，口干不多饮，舌淡苔腻，脉沉弦细，方以理中汤或桂枝人参汤加减。水肿较甚者，以茯苓皮代替茯苓利水消肿；大便不通、水肿较重者，以生白术易麸炒白术健脾利水；中焦虚冷者，以炮姜易干姜温中散寒；脾胃虚弱、气不生津者可加焦三仙、莱菔子、乌梅等健脾消食、生津养阴。如万教授临床所云：脾气不升者，多用理中之类。胃气失降者，常选承气之方。若乎升降反作，则遣泻心之属。因于生化匮乏者，甘温建中，资其化源，是其治矣[18]。

3.4 命门火衰，寒水上泛——温经散寒暖下焦 肾者，为阴中之阴，处人体之下，为胃之关也，经云：“关门不利，聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”水为阴邪，其性就下，命门火衰，下焦不利，水湿注下，兼脾土不温，土不制水，阳虚阴盛而为肿，常见于患者年高体弱或病程迁延，入络成瘀，损阴及阳，终至阴阳两虚者。主要症见：疲乏嗜睡，腰膝酸软，畏寒肢冷，下肢重着而肿，或有瘀斑，或皮肤干燥皲裂，夜尿频数，大便便秘或溏泄，脉沉微细，以真武汤加减。其中少阴阳虚，阴寒不化，君火难潜，兼见烦躁失眠者，改茯苓四逆汤加减，可继以肾气丸善后。若下焦阴寒较甚者，加小茴香、乌药、吴茱萸、花椒暖肝温肾；体质虚弱者，加黄芪、红参、仙鹤草、蝉蜕、淫羊藿扶正补虚；心肾不交者，加肉桂、黄连既济水火；中焦湿阻者，加砂仁、薏苡仁、扁豆花、陈皮燥湿理气，芳香化湿。

3.5 气化不利，水液失布——外疏内利布津液 如《内经·汤液醪醴论》云：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。”其中，“竭”通“遏”，《说文·辵部》曰：“遏，微止也”[19]，故阳气被遏，三焦失于气化，水液独居于内而水肿自生，治疗以五苓散外疏内利，布散津液。主症见：双下肢水肿，恶寒发热，口渴，或水入即吐，心情烦躁，小便不利，四末肢冷，舌质偏淡，苔薄白，脉浮或浮细等，以五苓散为主方加减。万教授认为，五苓散非专门为太阳膀胱蓄水而设，实为化气行水之方。太阳为寒水之经，本寒而标阳，中见少阴之热化[20]。三焦为气机、水火之通路，太阳寒水必藉少阴命火温化始行，通过三焦，水化为气，游历周身，以行化气行水之功。

4 验案举隅

2019年6月25日二诊，双下肢水肿、双膝疼痛均较前减轻。自觉发热，伴头疼，目痛，咽痛。舌暗红，苔白腻，脉沉。考虑为三焦气化不利、坎火妄动。处方：紫苏叶、化橘红、槟榔、泽兰各15 g，木瓜、干益母草各30 g，淡附片(先煎)、关黄柏各10 g，制吴茱萸9 g，桔梗25 g，蚕砂50 g(包煎)，砂仁6 g(后下)。7剂。其后均以上方为主化裁，酌加活血化瘀、化痰通络、温阳利水之品。

及至2020年4月2日十诊时，患者双下肢水肿明显消退，小腿增厚的皮肤范围缩减至踝上约10 cm，夜间口渴，大便3次/d，成形，便后觉舒畅，余无不适。舌暗，苔薄，脉弦滑。处方：紫苏叶、泽兰各15 g，蚕砂(包煎)、木瓜各50 g，土茯苓、薏苡仁、干益母草各30 g，桔梗25 g，槟榔20 g，制吴茱萸9 g，淡附片10 g(先煎)、烫水蛭5 g。共15剂。患者前后服药调护近1年，疗效明显，水肿消退，舌苔渐薄，益见好转。

按：患者久病，正虚邪盛；术后元气更伤，肾阳式微无以化气，寒湿凝滞在下，三焦升降失序，清浊失司；三焦不通，气不流津，寒湿凝滞肌肤骨节，则下肢水肿、膝痛；肾水不温，相火妄动，通过三焦弥漫上延，则出现怕热、多汗、口渴。治疗主线有三：一为调节三焦升降以恢复气化功能；二为潜降相火以收敛浮阳；三为活血利水以化瘀通络。其一，升清降浊、畅利三焦，以鸡鸣散为主方。以紫苏开上焦，通行气血；槟榔达下焦，破气行水；一升一降，理气降浊；合木瓜收湿，加大蚕砂用量以降泄浊阴，诸药并用，使三焦升降有序以消肿。其二，潜降浮火、纳气归肾，以封髓丹为合方，其中黄柏清下焦虚热，调和水火。砂仁辛温，纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，诸药并用，阴阳合化，既济水火。其三，活血利水、化瘀通经。三焦水郁，失于决渎，血行不畅，加之患者久病迁延，日久入络，佐以泽兰、益母草水血同治。诸药合用，三焦升降恢复，气化有常，浮火得潜，水肿自消。

5 小 结

万晓刚教授临证时，常运用升清降浊之品，具体选用药物：①辛温发散之品：紫苏叶、桔梗、苦杏仁各15 g，广升麻、柴胡、防风各10 g以祛在表之外风、搜在络之余邪；②降浊渗利之品：蚕砂、土茯苓、薏苡仁、桑白皮各30 g，槟榔、苍术各15 g，大腹皮20 g趋下以泄浊、逐邪以养正。因人制宜，酌情调节升清、降浊之用药及用量达升降平衡，其次根据部位不同，因势利导加减，上焦宣发，中焦运化，下焦淡渗，以使邪有出路[21]：在上者每多夹风，治以发汗解表，利水消肿，选方如越婢加术汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤等；故在中者每多湿困，治以建中补虚，选方如桂枝人参汤、黄芪桂枝五物汤、苓桂术甘汤等；在下者以每多火衰，故温壮肾阳以利水，或生气暖土以制水，选方如茯苓四逆汤、真武汤、附子汤、肾气丸等。

再次，分清兼夹，其病为实、病程较短者，每多湿遏热伏，如刘完素云：“湿热相搏则怫郁痞膈，小便不利而水肿也”，治以苦温，佐以甘辛，常合用三仁汤分消走泄、四妙散清热除湿；其病为虚、病程反复，寒湿凝滞，治以苦热，佐以甘淡，合用阳和汤等温经通络散寒；三焦水郁，血行不畅，血不利为水，《血证论》云：“血病不离乎水,水病不离乎血。”“瘀血化水,亦发水肿。”须水血同治，选用活血利水之品：如益母草、泽兰、赤芍、丹皮、桃仁、红花、地龙、水蛭、牛膝或合用桂枝茯苓丸等；若久病伤阳，防利湿太过，视病情酌以回阳温补，可选用温阳补虚通经之品：如黄芪、淡附片、干姜、细辛、仙鹤草、蝉蜕等。少阳三焦与肝胆主一身之枢机，司气机之开阖，酌以行气通阳之品宣畅气机，畅利三焦，可选用柴胡类方以调畅气机。最后，根据水肿变证，如咳嗽、心悸、眩晕、泄泻、不寐等，随证治之。

试观上述医案，非一味泻水逐饮，皆能收效，取不治而治之意。故治疗本病，疏通三焦气机以调节升降，气通则水自决矣。