龙胆泻肝汤坐浴联合低位全部切开高位挂线术对肛瘘患者创面愈合、肛肠动力学的影响

邓台燕，王万里， 杜忠群

(成都市第五人民医院肛肠科，四川 成都 611130)

肛瘘又称肛管直肠瘘，是一种普遍发生在青壮年又难治愈的外科疾病[1]。肛瘘中医学亦称“肛瘘”，或“肛漏”“痔漏”，临床主要表现为反复发作的肛周分泌物、肛周肿痛、排便困难等，严重时可引起身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱、全身感染等为主要临床症状[2-3]。手术是治疗现阶段治疗肛瘘唯一直接且有效的方式[4]。由于肛瘘病变部位的特殊性，且术后创面多为开放性，术后患者机体受损抵抗能力减弱，容易因感染、缺血等因素出现创面愈合时间长、创面疼痛等情况，导致患者术后生活质量严重受损[5-7]。中医认为肛瘘虽发于局部，但是必然是机体功能遭到破坏、脏腑功能失调等一系列因素作用导致的，其病机为阴阳失调，气血亏损，湿热瘀阻而致创面破溃脓肿不尽，经络血脉不通，属湿热下注证[8-9]。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，由龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、车前子、当归、柴胡、生地黄、生甘草等多种中药组成，主治湿热症[10]。本研究通过观察龙胆泻肝汤坐浴联合低位全部切开高位挂线术治疗湿热下注型肛瘘患者临床疗效，检测血清表皮生长因子(Epidermal growth factor,EGF)、血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF) 水平变化，以分析其促进创面愈合的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年6月成都市第五人民医院收治的102例湿热下注型肛瘘患者作为本次研究对象。将102例肛瘘者按随机数字表法分成对照组和观察组，每组51例。观察组：男31例，女20例；年龄30～72岁，平均(48.68±8.12)岁；病程0.8～7年，平均(4.62±1.18)年。对照组：男33例，女18例；年龄31～73岁，平均(48.37±8.52)岁；病程：1～8年，平均(5.12±1.41)年。对照组和观察组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究对象及其家属对本研究均知情并且自愿签署知情同意书，本院伦理委员会已知晓且批准本项研究。所有患者均符合《中国肛肠病诊治彩色图谱大全》[11]中肛瘘的诊断标准；经确诊均患有肛瘘。中医诊断标准：符合国家中医药管理局《中医肛肠病症诊断疗效标准》[12]中湿热下注型肛瘘诊断标准，中医以肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，舌质红，舌苔黄，脉弦或滑为常见症的肛漏证候。病例纳入标准：符合上述肛瘘疾病诊断标准；辨证属湿热下注；首次接受手术治疗，行手术治疗后创面为开放性的患者。排除标准：有严重的肝肾功能性疾病者；有精神病史者；妊娠期、哺乳期妇女；合并严重糖尿病、恶性肿瘤、凝血功能障碍者；合并溃疡性结肠炎、克罗恩病及肛门直肠等全身恶性肿瘤等疾病；存在既往肛瘘手术史者；依从性差，临床资料不完整者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：术前备皮、清洁灌肠，对照组患者均行低位全部切开高位挂线术治疗，修剪创缘， 使切口呈下窄上宽的“V” 字型， 以便引流通畅， 切口均不缝合。术后用高锰酸钾(1∶5000)进行坐浴，行常规消毒，促进伤口愈合。

1.2.2 观察组：在对照组上述治疗的同时术后给予龙胆泻肝汤坐浴治疗，龙胆泻肝汤方剂组成：泽泻12 g，当归(酒炒)3 g，黄芩(炒)、山栀子(酒炒)、生地黄(酒炒)、车前子各9 g，龙胆草(酒炒)、柴胡、生甘草各6 g。水煎后坐浴10～15 min，早晚2次。对照组除使用龙胆泻肝汤外，手术方式、术后常规治疗均同观察组。4周为1个周期，共治疗4个周期。

1.3 观察指标

1.3.1 创面愈合情况：治疗4个周期后，评估两组患者治疗后创面大小、创面疼痛、创口愈合时间。治疗后创面疼痛评分：无疼痛，评为0分；疼痛轻，可以忍受，评为1分；疼痛感明显，需服止痛药，评为2分；疼痛难以忍受，需注射镇痛剂止痛，评为3分。根据患者自身主观感受进行评分，分值越高表示疼痛感越明显。

1.3.2 临床疗效评价[13]：将治疗效果分为治愈、显效、有效、无效4项。治愈：创面被新生肉芽组织填满，覆盖组织完全上皮化，症状消失；显效：症状消失，体征明显改善；有效：临床症状好转，创面尚未完全愈合；无效：各种临床症状较前未见明显好转，体征无明显变化。总有效率(%)=(治愈例数+显效例数+有效例数)/各组总例数×100%。

1.3.3 肛肠动力学指标检测：分别于术前及术后4个周期进行直肠肛管测压 1 次，观察并记录肛管最大收缩压(Anal maximal contraction pressure，AMCP)、肛管最长收缩时间(Rectal longest contraction time，ALCT)、直肠静息压(Rectal rest pressure，RRP)、肛管静息压(Anal rest pressure，ARP)。

1.3.4 血清EGF和VEGF水平检测：分别于治疗后1、15 d采集患者空腹静脉血，离心取上清，采用酶联免疫吸附法测定血清中EGF和VEGF水平，详细步骤严格遵照试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行分析本研究所得数据，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后创面疼痛评分、创面面积、创口愈合时间比较 见表1。两组治疗后1 d创面疼痛和创面面积差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后15 d，观察组治疗后创面疼痛和创面面积明显低于对照组(P<0.05)。观察组创口愈合时间(21.56±4.87)d明显小于对照组(26.79±5.02)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗后创面疼痛评分及创面面积比较

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。对照组总有效率为96.07%，观察组总有效率为98.04%。两组患者总有效率比较，无统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组患者治疗后血清EGF和VEGF表达比较 见表3。两组治疗后1 d血清EGF和VEGF水平比较无统计学差异(P>0.05)；观察组治疗后15 d血清EGF和VEGF水平明显高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较[例(% )]

表3 两组患者治疗后血清EGF和VEGF表达比较

2.4 两组患者治疗前后肛肠动力学指标变化情况比较 见表4。治疗前两组AMCP、ALCT、RRP和ARP水平比较无统计学差异(P>0.05)。与治疗前相比，两组治疗后AMCP、ALCT升高，RRP和ARP水平显著降低(P<0.05)。治疗后观察组RRP和ARP水平高于对照组，RRP和ARP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后肛肠动力学指标变化情况比较

3 讨 论

肛瘘是指直肠(或肛管)与周围皮肤相通所形成的瘘管[14]。是常见的肛门疾病，往往是肛管、直肠周围脓肿溃破切开后的后遗症。脓肿破溃或切开后长年不能愈合，最终形成瘘管，所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因[15-16]。临床主要表现为肛门部经常或间歇性流脓，肛门湿痒及疼痛，在急性感染期和慢性复杂性肛瘘，可伴有全身症状[17]。

肛瘘术后属中医“金刃所伤”范畴，中药治疗可有效缩短肛瘘术后创面愈合时间。本文研究采用龙胆泻肝汤坐浴联合低位全部切开高位挂线术治疗肛瘘患者，探讨其疗效。龙胆泻肝汤方中龙胆草味苦，性寒，归肝、胆经，具有清热燥湿、泻肝胆火的功效，用于湿热黄疸、阴肿阴痒、带下、湿疹瘙痒、肝火目赤、耳鸣耳聋、胁痛口苦、强中、惊风抽搐。龙胆草为大苦大寒，上清肝胆实火,下清下焦湿热,为该药方君药。黄芩性寒，味苦，归肺经、胆经、脾经、大肠经、小肠经，具有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎功效，属清热药下属分类的清热燥湿药。龙胆草和黄芩联用具有协同作用，增强清热燥湿的功效。车前子具有利水、清热、明目、祛痰功效。黄芩以及车前子为臣药，具有明显清火泻热功效。柴胡有和解表里、疏肝解郁、升阳举陷、退热截疟功效，具有补肝作用。泽泻有利水、渗湿、泄热功效，具有泻火功能；生地黄有清热凉血、养阴生津功效，具有滋阴养血柔肝作用。当归补血活血、调经止痛；润燥滑肠。上述诸药共用可清泻肝之实火、湿热，健脾除湿。本研究发现，治疗后，观察组患者创面疼痛和创面面积明显低于对照组；观察组创口愈合时间明显小于对照组。两组的临床疗效比较无统计学差异。现代药理学表明[18]，龙胆泻肝汤可提高机体的免疫功能，具有抗炎、抗菌、抗过敏和镇痛的作用。中药组方可有效提高创面组织中相关生长因子的表达量，抑制有害因子的表达量，有利于创面 组织和皮肤的增殖、分化和修复，从而促进创面愈合。本文结果说明龙胆泻肝汤坐浴联合低位全部切开高位挂线术治疗肛瘘患者疗效显著，能缓解肛瘘术后引起的并发症。

本研究还发现，对照组和观察组治疗后1 d血清EGF和VEGF水平比较无统计学差异；观察组治疗后15 d血清EGF和VEGF水平明显高于对照组。EGF是人体分泌的一种重要细胞生长因子，具极强的生理活性，其主要功能是促进皮肤细胞增殖和分化，刺激表皮细胞和内皮细胞分裂生长，促进皮肤各种细胞新陈代谢，增强细胞吸收营养物质，将死皮层推动并逐渐脱落，从而促进创面愈合[19]。VEGF是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，具有促进血管通透性增加和血管形成等作用[20]。有研究报道显示益气愈创汤能有效调节湿热下注型肛瘘术后患者血清EGF、VEGF的表达，推测龙胆泻肝汤可能是其发挥了类似疗效的作用机制。进一步比较两组患者肛肠动力学指标结果显示观察组RRP和ARP水平高于对照组；与治疗前相比，两组治疗后RRP和ARP水平显著降低；对照组和观察组AMCP和ALCT指标水平无统计学意义。肛肠动力学是用静力学和动力学结合的方式研究结肠、直肠及肛管的各种运动方式，从而对排便生理、肛门生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究。既往研究表明，肛瘘手术可造成患者肛肠动力学指标RRP和ARP水平显著降低，严重可导致部分患者出现疼痛、大便失禁等情况发生。本研究结果同样出现了RRP和ARP水平下降，说明术后直肠容量可能增加，加强了直肠贮存功能和顺应性。AMCP、ALCT 是检测肛门外括约肌、提肛肌、耻骨直肠肌、盆底肌收缩活动的指标[21]，本研究两者之间无统计学差异。肛肠动力学研究结果表明龙胆泻肝汤坐浴联合低位全部切开高位挂线术可促进患者肛肠动力学指标恢复，改善肛门功能，降低术后便失禁发生率。