参附汤对高龄患者股骨骨折术后心功能变化的影响

柴亚鹏，杨孝丽

(安康市中医医院，陕西 安康 725000)

老年人群为骨折的高发人群，多由直接外力作用引起。由于该类人群多合并高血压、冠心病等心血管疾病，使得围手术期心功能、凝血功能受到较大影响，且易引起应激，释放多种炎性因子，高龄患者尤甚[1]。参附汤为中医益气温阳的经典方，虽只含人参与附子两味中药，但药理作用作用，在改善凝血、抗炎、心肌保护方面均有积极作用，已在休克和心力衰竭等急危重症患者中得到广泛应用[2]。但参附汤在高龄股骨骨折患者中的应用研究仍较为缺乏。本文以104例高龄患者股骨粗隆间骨折作为研究对象，观察参附汤对高龄股骨骨折术后心功能变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，获医院伦理委员会批准。病例收集时间为2016年1月至2018年6月，共入选股骨粗隆间骨折患者104例。按随机数字表法分为观察组与对照组，各52例。观察组男31例，女21例；年龄81～92岁，平均(85.25±3.25)岁；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型22例、Ⅲ型13例、Ⅳ型7例；基础疾病：心脑血管疾病23例、糖尿病11例、高血压7例。对照组男28例，女24例；年龄81～93岁，平均(85.88±3.45)岁；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型21例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例；基础疾病：心脑血管疾病21例、糖尿病12例、高血压8例。两组性别(χ2=0.353)、年龄(t=0.958)、Evans分型(χ2=0.071)、心脑血管疾病(χ2=0.158)、糖尿病(χ2=0.056)、高血压(χ2=0.078)的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①新鲜股骨粗隆间骨折患者，符合Jensen-Evans分型诊断标准；②无合并血管神经损伤；③入院后48 h内进行PFNA Ⅱ手术；④年龄>80岁；⑤骨密度检查结果T值≤-2.5；⑥患者对研究知情，签署知情同意书。排除标准：①伴同侧或对侧下肢其他部位骨折者；②病理性骨折、复杂粉碎性股骨骨折者；③代谢性骨病者；④伴免疫、血液系统疾病者；⑤合并精神疾患者；⑥伴严重脏器功能障碍、无法耐受手术者；⑦入组前2个月内有急性心肌梗死、不稳定性心绞痛发作史者；⑧入组前4个月行冠状动脉旁路搭桥术及经皮冠状动脉腔内成形术者。

1.2 治疗方法 两组均行PFNA Ⅱ手术：入院后行患肢皮牵引，固定患肢，低分子肝素钠抗凝。术前进行系统检查，测定心肺功能，常规检测肺功能和心脏彩超射血分数(EF)。常规腰硬联合麻醉，仰卧于骨科手术牵引床上，患肢中立位或内收位，根据骨折复位情况牵引，C臂X线机下复位满意后固定牵引床和骨折牵引位置。于大转子顶点上做3～5 cm 纵行切口，将阔筋膜平行切开，沿肌纤维方向钝性分离臀中肌。在大转子顶点偏外侧将髓腔内导针插入股骨髓腔，确认导针位置良好后，用空心钻扩大粗隆部入点，由股骨远端髓腔将PFNA钉插入，C臂X线机打入导针，确定导针前倾角和长度。将螺旋刀片打入股骨颈，远端锁定。术后常规低分子肝素钠抗血栓，患者术后第2 天即可拄拐下床部分负重活动。

1.2.1 对照组：于术后第2 天开始腹壁皮下注射低分子肝素钙，100 IU/次，2次/d。连续1周。

1.2.2 观察组：在对照组基础上于术后第2天开始口服参附汤：人参12 g、炮附子9 g。1剂/d，加水600 ml煎煮至药汁浓缩为300 ml，早晚2次温服。连服1周。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血指标：分别于两组术后第1天、治疗1周检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)，采用磁珠法血凝分析仪测定。

1.3.2 炎性因子与心功能指标：分别于两组术后第1 天、治疗1周采集5 ml空腹外周静脉血，3000 r/min速度下离心10 min，采用ELISA法测定血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)，检测试剂购自深圳晶美生物工程有限公司；采用免疫荧光法测定血浆脑钠肽(BNP)，电化学发光法测定心肌钙蛋白I(cTnI)，酶速率法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后不同时期凝血指标比较 见表1。两组术后第1天的APTT与PT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1周后，两组的APTT与PT均较术后第1天升高，观察组高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组术后不同时期凝血指标比较(s)

2.2 两组术后不同时期炎性因子水平比较 见表2。两组术后第1 天的血清IL-6、IL-10与TNF-α水平的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1周后，两组的血清IL-6、IL-10与TNF-α水平均较术后第1 天降低，观察组低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后不同时期炎性因子水平比较(pg/ml)

2.3 两组术后不同时期心功能指标比较 见表3。两组术后第1 天的血清BNP、cTnI与CK-MB水平的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1周后，两组的血清BNP、cTnI与CK-MB水平水平均较术后第1 天降低，观察组低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后不同时期心功能指标比较

3 讨 论

高龄股骨粗隆间骨折患者通常伴抵抗力低下、营养不佳、骨质疏松症等问题，不利于手术[3]。PFNAⅡ符合亚洲人生理特点，且是一种设计科学、创伤小、骨性解剖符合性强等诸多优点[4-5]，且髓内固定较为坚固，可负担多数患者的体重，适用于高龄股骨粗隆间骨折患者[6-7]，故本研究两组患者均采取PFNAⅡ术进行治疗。

下肢深静脉血栓为下肢骨折患者术后常见并发症，主要因术中麻醉、静脉壁损伤等因素造成血液高凝所致，尤其高龄患者机体衰退，血液流动缓慢，术后凝血指标异常的风险更大[8-9]。

本研究两组患者术后均予1周的低分子肝素钙进行治疗，观察组在此基础上联合参附汤，结果显示，两组术后第1天的APTT与PT均偏低，经治疗1周后升高，观察组治疗1周的APTT与PT升高幅度更大，提示参附汤的应用可有效改善凝血指标，与胡俊等[10]、蒋国平等[11]的报道一致。参附汤的抗凝作用主要与附子的主要成分中乌头碱的抗血小板聚集作用有关[12]。也有研究认为[13]，组织因子是血液高凝的重要启动因子，由血管内皮组织分泌，而参附注射液可抑制组织因子释放、改善微循环，进而调节促凝、抗凝平衡，使凝血功能获得改善。

手术创伤与术中麻醉等多种因素的影响以及机体抵抗力差使得高龄患者骨折术后围手术期出现明显的应激反应[14]，本研究中，两组患者术后第1天的血清IL-6、IL-10与TNF-α水平均处于偏高水平，与谢学文等[15]的报道一致。IL-6、IL-10与TNF-α均为介导机体炎症与免疫机制的细胞因子介导，本研究中观察组治疗1周后的IL-6、IL-10与TNF-α下降幅度较对照组更明显，提示参附汤的应用在抑制患者围手术期应激与炎症反应方面也发挥较大作用。徐冰等[16]的报道显示，参附注射液可抑制多种炎性因子及血管间黏附分子-l等的表达，具有抗休克、抗炎作用作用，可改善组织灌注和代谢，减轻机体炎症反应，与本研究结论相符。药理学研究证实[17]，附子具有良好抗炎作用，可通过抑制核转录因子NF-κB活化的途径抑制TNF-α及IL-6等的释放，是观察组服用参附汤1周后炎性因子水平降低幅度更大的主要原因。

高龄患者多合并心血管类基础疾病，在麻醉、手术创伤的影响下，术后心功能受到较大不利影响。本研究中两组术后第1 天的血清BNP、cTnI与CK-MB水平均较高，与相关报道相符。研究称[18]，附子中所含的乌头碱具有增强心肌收缩、提高心肌细胞波动幅度与频率的作用，并抗心肌缺血缺氧；人参中主要成分人参皂甙可扩张冠脉，增加血流量，具有良好的心肌保护作用。动物实验证实[19]，参附汤具有一定的抗心肌缺血作用。郑文达[20]研究也证实，参附汤加味治疗慢性心力衰竭可有效改善患者心功能指标。

综上所述，参附汤在高龄股骨骨折患者中的应用可有效抑制围手术期炎性因子、改善患者凝血指标，并发挥心肌保护作用，效果显著。