桃红四物汤合五苓散加减治疗对前交叉韧带重建术后早期膝关节肿胀、疼痛及关节功能康复的影响

蒋 旭，胡 勇，程松苗，高 志，林 瓒

(四川省骨科医院膝关节运动损伤科，四川 成都 610041)

前交叉韧带(Anterior cruciate ligaments，ACL)是膝关节重要的稳定结构，ACL损伤表现为膝关节肿胀、疼痛及活动受限等症状，可损伤关节内结构[1-2]。临床常采用ACL重建术治疗，但术后康复训练易导致滑膜水肿和增生肥厚，且伴有关节腔积液，从而出现膝关节肿胀及疼痛等，致使膝关节活动受限[3]。随着中医学的发展，其在ACL重建术后康复训练中具有良好的疗效。中医认为，膝关节ACL重建术后出现的关节活动受限、肿胀、疼痛等均归属于中医“筋强、筋挛、筋痹”范畴，创伤或术后肌肉和骨骼损伤，损伤破坏，血液从经络，从血液中未能及时排出，在体内积累，形成血瘀阻塞经脉，血行不通，不通则痛，不通则不荣，气、血、津液不能滋润肌肉和关节，故表现为膝关节疼痛、僵硬[4-5]。因此治疗应以活血化瘀、消肿、通经止痛等为主，而桃红四物汤合五苓散为本科常用方剂，具有活血化瘀、消肿止痛之功等功效[6]。为进一步探讨其临床疗效，本研究将桃红四物汤合五苓散加减治疗用于ACL重建术后治疗中。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2020年12月收治的98例ACL重建术后患者。病例纳入标准：①符合《实用骨科学》中相关诊断[7]，并经ACL重建术治疗；②年龄：20～45岁；③知情同意。排除标准：①脏器功能不全者；②合并凝血功能异常及自身免疫系统疾病者；③对所研究药物过敏者；④精神异常者；⑤合并其他韧带损伤者及膝关节外伤史或畸形者。获得医学伦理委员会批准。按随机数字表法分为两组。观察组：男28例，女21例，年龄20～45岁，平均(30.24±6.80)岁；病程(7.26±2.14)d；体重指数(23.20±2.54)kg/m2；损伤部位：左侧30例，右侧19例；损伤原因：运动损伤25例，交通事故14例，生活意外伤10例。对照组：男32例，女17例，年龄20～44岁，平均(29.86±6.77)岁；病程(7.50±2.22)d；体重指数(23.37±2.57)kg/m2；损伤部位：左侧29例，右侧20例；损伤原因：运动损伤23例，交通事故15例，生活意外伤11例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，可比较。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予常规康复治疗。术后即刻：患肢踝泵练习腘绳肌、股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练；术后1～2周：使用佩带支架在地面上行走，拐杖处于直线位置；膝关节屈曲训练，范围0°～90°。术后3～4周：使用固定自行车开始本体感觉训练，并进行直腿抬高、腘绳肌抗阻收缩、提踵训练；膝关节屈曲>90°。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予桃红四物汤合五苓散加减治疗：当归、熟地、白芍各15 g，桃仁、川芎、猪苓、泽泻、茯苓各12 g，红花10 g，白术、桂枝各9 g，并随症加减，肾虚者可加补骨脂、杜仲等；湿热者可加薏苡仁、黄柏、泽泻等；脾虚者可加黄芪或加重白术用量等。每日1剂，每剂制成200 ml袋装袋，早晚饭后各温服1袋。两组均持续治疗1个月。

1.3 观察指标 均在治疗前和治疗后1个月检测。①疗效标准[8]：参照《中医病证诊断疗效标准》评定：显效：症状消失，关节功能正常；有效：症状缓解，关节功能改善；无效：症状无改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②肿胀程度：无伸缩性皮尺测肿胀和健侧的位置周径，计算两次测量结果差值。肌肉萎缩程度：于骸上10 cm处测量大腿周径，与健侧对比；膝关节活动度：用量角器测量膝关节主动屈伸活动最大角度。③采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估疼痛程度[9]:0分=无痛；≤3分=轻微；4～6分=影响睡眠；7～10分=难以忍受；采用Lysholm评分评估膝关节功能[10]，得分越高膝关节功能越好。④血清学指标：采用全自动生化仪检测血清白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。⑤免疫功能检测：采集两组患者血样，通过流式细胞仪(德国Partec Pas)检测CD3+、CD4+、CD8+细胞所占百分比值。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后肿胀程度、肌肉萎缩程度及膝关节活动度比较 见表2。治疗前两组肿胀程度、肌肉萎缩程度及膝关节活动度比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组肿胀程度、肌肉萎缩程度均降低，膝关节活动度升高(P<0.05)，且观察组肿胀程度、肌肉萎缩程度低于对照组，膝关节活动度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后VAS、Lysholm评分比较 见表3。治疗前两组VAS、Lysholm评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组VAS评分降低，Lysholm评分升高(P<0.05)，观察组VAS评分低于对照组，Lysholm评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后肿胀程度、肌肉萎缩程度及膝关节活动度比较

表3 两组治疗前后VAS、Lysholm评分比较(分)

2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较 见表4。治疗前两组血清炎性因子水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组血清炎性因子水平均降低，且观察组血清炎性因子水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后炎性因子水平比较(ng/L)

2.5 两组治疗前后免疫功能指标比较 见表5。治疗前，两组免疫功能指标比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均上升，CD8+下降，且观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗前后免疫功能指标比较

3 讨 论

随着科技发展和人民生活水平提高，ACL损伤呈上升趋势。ACL重建术是目前治疗其主要方法，而术后早期康复训练已得到多数学者认可，然而过早的康复锻炼渗出较多，易造成滑膜水肿、增生肥厚，且伴有滑膜炎和膝关节积液，从而导致重膝关节肿胀和疼痛；而滑膜炎可直接作用于关节软骨和蛋白酶，使关节退变，影响膝关节功能的恢复，因此如何防止早期康复训练并发症成为目前亟待解决的问题。中医学认为，损伤与气血关系密切。手术会损伤经络，扰乱气血的运动；而血液的循环取决于气的推动，气滞则血运，气滞则血瘀[11-12]。

桃红四物汤来源于《医宗金鉴》，药物组成为川芎、当归、白芍、熟地黄、桃仁、红花，即由四物汤加桃仁、红花组成，桃仁、红花加强了活血化瘀之功效；方中桃仁、红花、川芎活血化瘀、通经止痛；熟地黄补血养阴，当归补血养肝、活血止痛，白芍敛阴养肝、平肝止痛，诸药合用共奏活血化瘀、消肿止痛之功[13]。同时有报道显示，桃红四物汤具有抑制胶原、降解滑膜炎渗出和关节软骨细胞变性的作用[14]。五苓散出自东汉张仲景的《伤寒论》，药物组成为猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，具有温阳化气，利水渗湿之功效。方中茯苓利水渗湿、健脾宁心，猪苓清热利水渗湿，共为君药，泽泻清热渗利水湿、脾能化湿；白术燥湿利水，共为臣药；桂枝发表解肌、温经通脉、助阳化气、平冲降气，为佐药，诸药配伍，共奏利水渗湿，温阳化气，兼以解表之效[15-17]。现代药理学研究表明，当归可降血脂及抗动脉硬化和氧化及清除自由基，并增强免疫系统功能，抗炎镇痛和损伤、保肝，利胆，促进消化；熟地黄具有活化、止血效果作用；白芍有解痉、镇痛、抗炎、增强细胞免疫和体液免疫；桃仁具有抗凝血、抗炎镇痛和抗过敏等作用；川芎改善微循环、抑菌、提高免疫机能、保肝等作用；泽泻调节血脂、降血压等药理作用；茯苓具有利尿、抗菌作用，能提高机体的免疫能力；红花具有免疫活性和抗炎作用，并有解痉、镇静、抗菌等药理作用；桂枝具有一定的抗菌、抗病毒、解热镇痛及抗惊厥和凝血作用[18]。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组(91.84%与75.51%)，肿胀程度、肌肉萎缩程度低于对照组，膝关节活动度高于对照组，与钱雪丰等[19]报道一致，说明桃红四物汤合五苓散加减治疗在ACL重建术后中疗效更佳，可改善膝关节肿胀和肌肉萎缩程度及膝关节活动度，桃红四物汤合五苓散具有较强的活血化瘀作用，能够增加血液供应，从而改善肿胀和肌肉萎缩程度，促进关节功能恢复。同时研究发现，观察组VAS评分低于对照组，Lysholm评分高于对照组，提示桃红四物汤合五苓散加减可缓解患者疼痛程度，提高关节功能，这与桃红四物汤合五苓散活血化瘀、消肿止痛作用有关，有利于患者进行康复训练，进一步改善关节功能。由于手术具有一定创伤性，可导致机体炎症因子水平上升，血清IL-6、IL-8及TNF-α水平为临床常见因子，其中IL-6可介导炎症因子；IL-8可损伤组织细胞；TNF-α可发挥免疫调节作用[20]。本研究发现，观察组血清IL-6、IL-8及TNF-α水平低于对照组，提示桃红四物汤合五苓散加减可降低细胞炎症因子水平，考虑与当归、白芍、桃仁、川芎、茯苓、红花及桂枝的抑菌、抗炎等作用有关。且研究还发现，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，提示桃红四物汤合五苓散加减可提高免疫功能，促进患者关节功能恢复。

综上，桃红四物汤合五苓散加减治疗可改善ACL重建术后早期膝关节肿胀、疼痛程度，降低炎症因子水平，提高免疫功能和关节功能。