舒肝和胃汤治疗肝胃不和型胃脘痛疗效研究

喻 敏，王慧敏

(陕西中医药大学附属医院呼吸科，陕西 咸阳 712000)

胃脘痛又称胃痛，是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的疾病，相当于现代医学的急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等，多伴有恶心呕吐、胃脘嘈杂、嗳气吞酸、胸闷胁胀、大便不调等症。该疾病病程长短不一，病情多变，缠绵难愈。西医对此无特异性方法治疗，采用止痛、促进胃蠕动、缓解胃痉挛等治疗[1]。而本病为中医治疗优势病种。胃脘痛在中医学认为是外邪犯胃、饮食不节、情志内伤，劳倦等致使胃气阻滞，胃失和降，不通则痛；也有因脾胃虚弱，脉络失养，不荣则痛，故本病病位在胃，和肝脾紧密相关。因肝主疏泄，肝气失调则气机不畅，升降无度，出入无节，故组织器官功能失调发生多种病变。因肝能调节情志，调和气血，缓解长期胃脘痛带来焦虑情绪，另外一方面能调畅气机，疏肝利胆，有效调节胆汁排泄和胃酸分泌，促进脾胃消化吸收，同时肝调达气机能调节气机升降和血液分配，调节脾胃气血运行。而脾胃均居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，脾主运化，喜燥恶湿，以升为健；胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以降为顺。脾胃升降相因，阴阳燥湿相济，水谷纳运相得[2]。从五行角度分析，肝胃是相克关系，肝以血为体，以气为用，以畅为顺，肝太过或不及时则脾胃升降失司，表现为腹痛腹胀、纳呆、嘈杂、吞酸、恶心呕吐、胁胀胸痞等症。肝疏泄失常，肝脾不调，肝胃不和则运化水湿功能失常，痰湿内生、湿热内蕴则痰瘀互结，中焦气滞日盛则瘀血内结，胃痛加剧，迁延不愈[3]。故在治疗上宜舒肝和胃、调和肝胃。本次研究分析了陕西中医药大学周永学教授总结的舒肝和胃汤对肝胃不和型胃脘痛的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年2月至2019年2月陕西中医药大学附属医院收治的胃脘痛患者110例作为观察对象，双盲随机分成两组，其中对照组54例，男30例，女24例；年龄23～67岁，平均(53.44±2.47)岁；病程2～34周，平均(6.14±0.78)周；HP阳性16例；SF-36量表57～79分，平均(68.23±5.12)分。研究组56例，其中男31例，女25例；年龄24～69岁，平均(53.47±2.46)岁；病程3～35周，平均(6.16±0.79)周；HP阳性18例；SF-36量表59～81分，平均(68.41±5.15)分。两组患者在性别、年龄、病程、HP阳性数、SF-36量表上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准[4-5]：参考 《西医内科学》中关于慢性胃炎和中医中关于肝胃不和型胃脘痛的诊断标准，主症为胃脘部胀痛，嗳气吞酸，呃逆，次症为情志抑郁，善太息，脉弦，胃脘嘈杂，纳呆，舌薄白。病例纳入标准：年龄≥18岁；符合诊断标准；受试前4周未使用相关药物；知情同意；用药依从性好。排除标准：消化道肿瘤；严重肝肾、心、造血系统、内分泌系统等原发疾病者；精神病患者；消化道手术史；中途退出者；酗酒或有其他不宜药物试验者；消化道出血；妊娠或哺乳期妇女，或治疗药物过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予西医治疗，采用奥美拉唑肠溶胶囊(国药准字H20065588)20 mg口服，每日1次保护胃黏膜；硫酸铝(国药准字H32024513)1 g，每日4次口服；若幽门螺杆菌阳性则标准三联疗法。疼痛难忍则予消旋山莨菪碱片(国药准字H19983091)5～10 mg口服，每日2次。

1.2.2 研究组：在以上基础上加用舒肝和胃汤治疗，药物组成有柴胡、白芍、川芎各15 g，枳实、香附、陈皮、厚朴、姜半夏各10 g，海螵蛸30 g，浙贝母、白及、金铃子、延胡索各12 g，甘草6 g。以上药物水煎煮，取汁200 ml，每日早餐前口服。两组均连续治疗4周。另外随症加减，腹胀加莱菔子10 g；泛酸或吐清涎加乌贼骨、煅牡蛎各10 g；纳差加神曲、麦芽各10 g；恶心、嗳气加佩兰、竹茹、代赭石、旋覆花各10 g；大便不通加大黄5 g；失眠多梦加合欢皮、莲子、夜交藤各10 g；积食加山楂、麦芽各10 g。

1.3 观察指标 ①免疫功能[6]：抽取空腹静脉血，使用免疫比浊法检测两组治疗前、治疗后免疫功能变化。试剂和仪器均由武汉博士德有限公司提供，检测指标包括免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG、CD4+、CD8+。②炎症因子[7]：抽取空腹静脉血，采用ELISA法检测两组治疗前、治疗后血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅡ、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子β(TGF-β1)水平，试剂和仪器均由武汉博士德有限公司提供。③疗效[8]：观察两组完成治疗后疗效情况，采用尼莫地平法评价，具体为(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。其中临床痊愈：疗程结束时，患者胃脘部胀痛，嗳气吞酸等症状消失，证候积分下降≥95%；显效：疗程结束时，患者胃脘部胀痛，嗳气吞酸等症状明显改善，证候积分下降≥70%；有效：疗程结束时，患者胃脘部胀痛，嗳气吞酸等症状有所好转，证候积分下降≥30%；无效：疗程结束时，患者胃脘部胀痛，嗳气吞酸等症状未见明显好转，证候积分下降低于30%。④证候积分[8]：分析两组治疗前、治疗后的证候积分。证候包括脘腹胀痛、胁肋胀痛、嗳气呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈杂，每项分值0～6分，随着分数增加，症状越重。⑤胃肠功能[9]：抽取空腹静脉血，放射免疫测定法检测两组治疗前、治疗后血浆胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、生长抑素(SS)、血管活性肠肽(VIP)水平。试剂和仪器均由解放军总免疫研究所提供，包括低速冷冻离心机、放射免疫计数仪等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，用t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后免疫功能比较 见表1。与治疗前比较，两组治疗后IgA、IgM、IgG、CD4+均显著升高(P<0.05)，CD8+显著下降(P<0.05)，且研究组IgA、IgM、IgG、CD4+、CD8+水平均显著优于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后免疫功能比较

2.2 两组患者治疗前后炎症因子比较 见表2。与治疗前比较，两组治疗后PGⅠ均显著升高(P<0.05)，PGⅡ、IL-6、TNF-α、TGF-β1均显著下降(P<0.05)。且研究组PGⅠ、PGⅡ、IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均显著优于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后炎症因子比较

2.3 两组疗效比较 见表3。研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

表3 两组疗效比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗前后证候积分比较 见表4。两组治疗后脘腹胀痛、胁肋胀痛、嗳气呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈杂积分较治疗前显著下降(P<0.05)，且研究组脘腹胀痛、胁肋胀痛、嗳气呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈杂积分均显著优于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后证候积分比较(分)

2.5 两组患者治疗前后胃肠功能比较 见表5。与治疗前相比，两组治疗后GAS、MTL、SS较治疗前均显著升高(P<0.05)，VIP均显著下降(P<0.05)，且研究组GAS、MTL、SS、VIP均显著优于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后胃肠功能比较(pg/ml)

3 讨 论

肝属木，主疏泄，性喜调达，可调节脾胃气机升降，肝气郁结，木不疏土，气机阻滞则胃失和降。肝疏泄太过横逆犯胃，亦使胃气阻滞，不通则痛，则出现胃脘胀痛、连及胁部，胸闷喜叹息，情志不遂等，吞酸嗳气等。虽然肝胃是主要责任脏器，但和脾脏也有关[10]。脾主运化，胃主受纳腐熟水谷，脾主升，胃主降，脾胃升降相因，为气机升降之枢纽。胃湿太过则湿阻困脾，胃气不降则脾气不升。故在治疗上宜以调畅肝气为首，用药宜疏肝理气，但疏肝药物多辛散香燥，破气耗气，伤肝血和胃津。酌加酸甘化阴之品能柔肝止痛。故加入健脾燥湿和胃之品[11]。

在本方药物组成由柴胡疏肝散、金铃子散、乌贝散化裁加减而来，柴胡疏肝散是疏肝理气代表方剂，具有疏肝解郁、行气止痛。乌贝散能制酸止痛、收敛止血，对肝胃不和的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂疗效显著。金铃子散主治肝郁化火等诸痛证，具有疏肝泄热、活血止痛。全方有疏肝和胃、理气止痛功效。在方药组成上，以柴胡、白芍、川芎为君药，其中柴胡味苦，性寒，归肝胆经，具有透表泄热、疏肝解郁、升举阳气功效；白芍归肝脾经，具有养血柔肝、缓急止痛、敛阴止汗功效[12]；川芎活血化瘀、行气开郁、祛风止痛，故君药能敛散合用，气血同调，且柴胡升清，促使脾气健运。以枳实、香附、陈皮、厚朴、姜半夏、金铃子、延胡索为臣药。枳实行气散结、调节脾气，降肝气，和柴胡合用能肝脾并调，升降互用，调畅气机。香附为气中血药，能疏肝解郁，通肝经气血；厚朴、姜半夏燥湿行气消积，降逆止呕[13]。陈皮理气和胃、燥湿健脾；金铃子、延胡索能疏肝邪热、活血止痛。以海螵蛸、浙贝母、白及、甘草为佐使药。其中海螵蛸能制酸止血，浙贝母清热化痰、开郁散结。白及性微寒，归肝胃经，能消肿生肌、敛疮止血。甘草调和诸药。白芍和甘草合用酸甘化阴，柔肝缓急止痛，助肝用，防止柴胡劫肝阴。柴胡和枳实配伍能肝脾并调，升降互用，调畅气机[14]。从现代药理学上看，疏肝和胃汤具有以下药理学作用[15-16]：①根治幽门螺杆菌，方中白芍、枳实、厚朴、延胡索等对HP有抑制或杀灭作用，能促使炎症恢复，防止病情复发。②抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，因胃酸过多会引起消化道溃疡，而抑制胃酸分泌能保护胃黏膜。半夏、海螵蛸、浙贝母等能很好抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，保护胃黏膜，促进溃疡愈合。③促进胃肠蠕动，胃脘痛存在胃胀、纳差等不适症状，而香附、陈皮等药物能促进胃肠蠕动，能消除消化道积气，通畅胃肠道。④抑制炎症反应，调节机体免疫功能，柴胡、川芎等药物有促进免疫功能作用，抑制非特异性炎症。

GAS能促进胃酸分泌和刺激胃窦部胃黏膜生长，其水平减低能够导致胃黏膜细胞增殖异常以及胃酸水平增高，使机体消化功能减退，进而导致胃脘痛的发生。肝胃不和型胃脘痛因肾上腺能神经受到抑制，胆碱能神经亢进，引起情志异常，同时胃酸分泌过多反馈性抑制GAS分泌[17]。报道[18]称，肝胃不和型胃脘痛患者可由于神经递质水平异常，导致MLT水平减低，进而引起胃肠动力障碍。SS能抑制内分泌激素和神经分泌因子释放，抑制胰腺分泌，能抑制GAS促胃酸过度分泌。VIP是重要抑制性神经肽，对胃肠道作用为松弛胃肠道平滑肌和食管LES平滑肌，扩张胃肠道血管，促进肠黏膜屏障形成和修复[19]。结果显示，治疗后VIP显著下降，余GAS、MTL、SS均显著升高，这说明疏肝和胃汤能抑制胃酸分泌，能调节促进胃肠蠕动，故改善胀痛、善太息等临床症状。

TNF-α能促进T淋巴细胞增殖分化，增强免疫功能；IL-6能促进B细胞增殖分化，诱导免疫增殖分化，能发挥免疫调节作用；TGF-β能抑制T细胞和巨噬细胞增殖[20]。免疫球蛋白是体液免疫重要蛋白。机体受到损伤后会释放大量细胞因子，影响B细胞增殖分化，从而影响免疫功能。PGⅠ由胃底和主细胞和颈黏液细胞分泌，PGⅡ由贲门腺、幽门腺等分泌合成，两者能反映胃黏膜病变严重程度[22]。结果显示，经治疗后TNF-α、IL-6、TGF-β、PGⅡ、CD8+完成治疗后均显著下降，PGⅠ和免疫球蛋白、CD细胞均显著升高，这说明疏肝和胃汤能抑制炎症反应，能调节机体免疫功能，从而促进症状改善，增加疗效。