1例SLE激素治疗后结核分支杆菌并发耶氏肺孢子菌感染病例报告

张小燕

（中山火炬开发区医院，广东 中山 528437）

1 病史情况

患者72岁男性，有矿道作业史6年，曾吸水烟2年，已戒烟10余年，否认酗酒史。因“咳嗽咳痰半年，加重伴发热半月”于2020-06-30入院。患者半年来反复有咳嗽咳痰，常为白痰，间有黄痰，偶自服药物（具体用药情况不限），症状可有改善，半月前开始咳嗽加重，咳黄痰，间中有发热，体温波动再38.0-38.5℃之间，门诊先后口服药物“罗红霉素、莫西沙星”治疗后发热反复，为进一步治疗收入院。入院时查体：T：36.2℃；P：76次/分；R：20次/分；BP：134/85 mmHg。神清，合作。呼吸平顺，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心腹查体无异常。6～29日门诊检查：胸部CT（见图1）见：双肺散在病灶，右中叶不张。肝功能：ALT 153.6U/L AST 190.4 U/L TBIL 41.13 umol/L DBIL 22.25 umol/L IBIL 18.88 umol/L；PCT 0.425 ng/mL；血常规：MONO%11.3%；hs-CRP 80.64 mg/L。入院后完善：IgA 476.8 mg/dL IgG 2263 mg/dL ANA 阳性（286.00）AU/mL dsDNA IgG 215.00AU/mL；气管镜检查（见图2）示见双肺各段支气管均有色素沉着，左上肺、右肺各段见管腔狭窄；入院后给予 “头孢他啶2.0 gbid”抗感染治疗后咳嗽咳痰好转，无发热；患者ANA 阳性（286.00）AU/mL dsDNA IgG 215.00AU/mL，请风湿免疫科会诊，诊断为“SLE、狼疮肺可能”，出院遵会诊以见带药“甲泼尼龙片20 mg QM PO”抗狼疮治疗，并给予“双环醇片25 mg TID PO”护肝。2020-07-08出院后坚持风湿免疫科会诊，并持续使用“甲泼尼龙片20 mg QM PO”治疗；2020-08-14后再次出现反复发热，最高体温38.5℃，伴有畏寒、寒战，伴有活动后气短，于8～24日再次入院治疗，入院时查体：T：38.5℃，安静状态下呼吸平顺，双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音。入院后完善：肝功：γ-GGT 918U/L ALT 237.2U/L AST 88.9 U/L，血气分析：pH 7.471 PO2 66.8 mmHg PCO2 29.1 mmHg；D_D 12.82 ug/mL，PCT 1.01 ng/mL；2020-08-24查胸部CT见双肺间质性改变（较6-29日病灶明显增多），（见图3）。患者反复发热原因不明，且肺部病变进展快，为再次明显诊断，于2020-08-27再次于行纤维支气管镜检查（图4），并完善痰涂片找抗酸菌、完善肺泡灌洗行mNGS测序，8-29日，肺泡灌洗液送检：细菌未见系列，真菌见耶氏肺孢子菌（序列36）；人类疱疹病毒5型（序列数5）；人类疱疹病毒4型（序列数3）；结核分枝杆菌复合群（序列数62749）；且肺泡灌洗痰涂片见抗酸阳性，抽血结核感染T细胞检测阳性。考虑合并结核感染，请传染病院会诊后转专科医院继续治疗。

图1 SLE治疗前

图2 SLE治疗后

注：图1：2020-6-29胸部CT提示：右中叶不长，双侧胸膜下网格状改变；图2：2020-08-24胸部CT提示：右中叶不张较前改善，双肺磨玻璃影，网格状改变，肺囊泡改变；图3：7-3日纤维支气管镜见双侧气管黏膜色素沉着，右侧气管、支气管黏膜增粗紊乱，右中叶开口狭窄；图4：8-27纤维纤维支气管镜较7月3日无明显变化。

图3 SLE治疗前

图3 SLE治疗后

2 讨论

肺孢子菌广泛定植于自然界人与动物体内，是一种条件致病性真菌，当机体免疫力下降时菌体大量繁殖引起致命的肺孢子菌肺炎（Pneumo Cystis Pneumonia，PCP）[1-2]。目前认为任何年龄的人群均可感染肺孢子菌。PCP主要见于早产儿和新生儿、先天性免疫功能缺陷或继发性免疫功能低下患儿、恶性肿瘤及抗肿瘤药物应，用及放射线照射、器官移植术后及长期应用免疫抑制剂、恶性营养不良、胶原性疾病等患者。肺孢子菌肺炎的临床表现缺乏特异性[3]。PCP在HIV 感染者和非AIDS感染宿主的临床表现、病程进展方面均有所不同。非AIDS感染的免疫抑制患者并发 PCP 的潜伏期为2周，起病急骤，呼吸困难、发热、寒战，短期内迅速出现的呼吸衰竭[4]。部分病例起病初期即需气管插管机械通气。本例为非AIDS感染非免疫功能低下患者，有SLE基础疾病，诊断后坚持使用“甲泼尼龙”治疗，有继发性免疫功能低下基础，易罹患该病，本例主要的临床表现以发热、咳嗽、少痰为首发表现，逐渐出现呼吸困难。在影像学表现上PCP的典型表现为两肺以肺门周为中心的弥漫性磨玻璃影，常见以正常肺组织与病变组织间形成补丁样或马赛克样分布改变，部分病例可在磨玻璃影的基础上并发小叶间隔增厚或斑点状实变影，而肺气囊更常见于AIDS患者，很少见于其他免疫功能不全的患者，但该患者虽非AIDS患者，但胸部CT仍可见肺气囊改变[5-6]。仅仅依靠影像学诊断PCP依据不足，肺孢子菌肺炎最终确诊有赖于病原学检查，即寻找经特殊染色的痰、支气管肺泡灌洗液和各种肺活检行特殊染色查找肺孢子菌包囊，近年高通量二代测序的使用为提高了PCP的诊断率[7]，但存在免疫低下患者，常常合并多种感染[8-9]，而该患者PCP合并结核感染，该病例最终行高通量二代测序明确其同时感染耶氏肺孢子菌及结核杆菌。该类发病隐匿，病程进展快，死亡率高，迅速诊断明确可为治疗争取时间，减低死亡率；临床对于不明原因发热，需积极查找病因，而高通量二代测序能提高该类疾病的临床诊断率。