B超引导下股神经阻滞镇痛和口服镇痛在老年股骨中上段骨折术前镇痛中的应用效果

杨 皓，张国云，王德财，郭云瑞，张业才，杨建明

（昆明市第二人民医院麻醉科，云南 昆明 650201）

机体发生创伤之后的急性疼痛管理主要包括围术期过程中的3个不同部分，即手术前、手术中及手术后[1]。而骨创伤后会产生更加剧烈疼痛，会影响患者正常饮食及睡眠，降低生活质量。而骨折患者通常会发生一个组织水肿期，在这一时期中通常需要经过完善各项术前检查及消肿之后才可以进行手术治疗[2]。而目前临床中针对术中及术后疼痛管理来说已经相对完善，且相关研究很多[3]。但针对在这一过程中的术前疼痛管理及有效镇痛方式，依旧未能获得临床医生及学者的充分重视及关注。为尽可能缓解骨折患者所产生的痛苦，需要对骨折患者的术前镇痛进行更进一步完善[4]。全身性的药物，其缺点为较多不良反应且无法长时间有效镇痛等。而硬膜外镇痛可以或者有效镇痛，但其效果会较大地影响机体正常循环；且骨折患者通常在入院之后需要接受抗凝干预，使用硬膜外镇痛可能会诱发硬膜外血肿，因此限制其在实际临床当中的使用[5]。而随着科技水平的持续发展，股神经阻滞镇痛（femoral nerve block，FNB）因为其诸多的优点开始在临床围术期镇痛中广泛使用。本次研究选取昆明市第二人民医院2018年4月至2020年11月确诊并治疗的84例股骨骨折（femoral fractures，FF）老年患者，观察B超引导下股神经阻滞镇痛（femoral nerve block，FNB）和口服镇痛在老年股骨中上段骨折术前镇痛中的应用效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过整群抽样法选取昆明市第二人民医院2018年4月至2020年11月确诊并治疗的84例FF老年患者。纳入标准[6]：（1）均为中上段股骨骨折；2）既往没有相关股骨手术史者；（3）均为初次骨折者；（4）未合并凝血功能异常及障碍者；（5）临床资料齐全者；（6）患者及患者家属均知情研究。排除标准：（1）日常经常或者滥用止痛药物者；（2）合并精神异常者；（3）无法沟通交流者；（4）对此次研究药物既往存在过敏史者；（5）合并外周神经病变者；（6）病理性骨折者；（7）合并相关出血类疾病者；（8）合并脏器功能严重不全或者障碍者。采取随机数字表法均分为对照组、研究组各42例，2组患者在年龄、平均骨折至就诊时间、致伤原因方面一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。此次研究经伦理委员会审核、批准。

表1 2组一般资料对比（）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

表1 2组一般资料对比（）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 对照组口服镇痛患者入院之后，给予塞来昔布0.2 g/12 h。假如患者未能获得有效镇痛时，实施镇痛的同时加用PCIA（患者及家属自控静脉注射舒芬太尼镇痛2 μg/iv·次），保障患者镇痛RVAS评分在≤3分。

1.2.2 研究组B超引导下FNB局麻药物：盐酸罗哌卡因注射液（0.3%）。B超仪器：彩色多普勒超声诊断扫描检查仪，探头：高频线阵探头。操作方式：患者为仰卧位，外展患肢约15°左右；常规消毒预穿刺位置，对腹股沟韧带的生理位置进行确定，并在该下方约2 cm的位置来放置超声探头，使得大腿能够跟探头长轴之间维持垂直状态。首先确定存在搏动的股动脉，对股三角进行确定之后，将超声探头进行缓慢的左右及上下移动，直至图像当中可以清晰显示股神经、股动脉及股静脉图像。通过平面内技术在B超声引导下在大腿外侧进针（规格：10 cm、16 G）；确保在超声图像当中穿刺针能够清晰可见且向内侧缓慢地移动进针，确保皮肤跟穿刺针之间维持的角度在30°～45° 左右。穿刺针相继地穿过各个筋膜直至股神经位置。回吸确保没有出血之后，将少量氯化钠溶液（0.9%）注入，并对水分离（扩散）情况进行观察，假如在股神经四周发现生理盐水扩散，则将盐酸罗哌卡因注入，注入剂量：10 mL，通过水分离技术来进行分离扩大，直至股神经“漂浮”，此时放置导管并调整位置使其留置在股神经位置。再次通过导管来注射氯化钠溶液（0.9%），并对扩散情况进行观察，确定继续扩散且满意。在实施神经阻滞镇痛的同时加用PCIA（患者及家属自控静脉注射舒芬太尼镇痛2 μg/iv·次），保障患者镇痛RVAS评分在≤3分，达到患者能耐受疼痛程度。

1.3 观察指标

（1）使用视觉模拟疼痛（VAS）评分评估2组镇痛前、镇痛72 h后的效果指标：主动活动VAS（AVAS）评分、被动活动VAS（PVAS）评分、静息VAS（RVAS）评分水平差异。VAS评分范围：0分～10分，得分更低时提示疼痛感觉更小[7]；（2）2组按压经静脉自控镇痛（PCIA）的总次数及有效次数。数据采集时间段：开始镇痛后72 h；（3）2组不良反应。数据采集时间段：开始镇痛后72 h。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件对文章数据进行统处理，其中，符合正态分布的计数类资料用%表示；计量类资料使用均数±标准差表示；组间的对比使用χ2、t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者AVAS评分、PVAS评分、RVAS评分水平比较

镇痛前，2组患者AVAS评分、PVAS评分、RVAS评分无统计学差异（P＞ 0.05）；镇痛72 h，研究组AVAS评分、PVAS评分、RVAS评分水平均低于对照组具有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 2组AVAS评分、PVAS评分、RVAS评分水平比较（，分）Tab.2 Comparison of AVAS score，PVAS score and RVAS score level between the two groups（，points）

表2 2组AVAS评分、PVAS评分、RVAS评分水平比较（，分）Tab.2 Comparison of AVAS score，PVAS score and RVAS score level between the two groups（，points）

*P ＜ 0.05。

2.2 2组患者PCIA总按压及有效按压次数比较

研究组按压PCIA总次数及有效次数均低于对照组具有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 2组患者PCIA总按压及有效按压次数比较（，次）Tab.3 Comparison of total PCIA compressions and effective PCIA compressions between the two groups（，times）

表3 2组患者PCIA总按压及有效按压次数比较（，次）Tab.3 Comparison of total PCIA compressions and effective PCIA compressions between the two groups（，times）

*P ＜ 0.05。

2.3 2组患者不良反应比较

镇痛72 h后，研究组不良反应低于对照组具有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 2组患者不良反应比较[n（%）]Tab.4 Comparison of adverse reactions in 2 groups[n（%））]

3 讨论

老年群体是FF的一个好发群体，而中上段是常见FF骨折位置。患者整个围术期过程中十分容易出现肺栓塞及深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）[8]。所以，通常在患者围术期当中使用相关抗凝药物，从而使得其椎管内麻醉穿刺后发生出血的风险性显著增加，使得硬膜外麻醉的应用被限制[9]。而传统临床中常用椎管内麻醉则因为会在搬动患者过程中因为体位改变而出现十分剧烈疼痛，影响患者正常身体循环，严重者甚至会出现相关心脑血管方面的意外[10]。所以，为老年骨折患者寻找一种全新、有效且安全的麻醉方法具有十分重要的积极意义[11]。近几年以来，随着临床中设备及技术不断持续发展，周围神经阻滞获得了十分迅猛的发展，且在围术期镇痛当中广泛使用；周围神经阻滞主要包括以下几方面优点：不会对使用抗凝药产生影响，不会对全身循环产生较大影响等[12]。临床中包括很多不同的周围神经阻滞方法，在临床当中常用的主要包括：髂筋膜腔隙阻滞、闭孔神经阻滞、坐骨神经阻滞及FNB等[13]。FNB相比上述其他的神经阻滞方式在临床中的应用更加普遍，其应用价值经很多相关研究证实并认可[14]。同时相比硬膜外镇痛及静脉镇痛存在显著的优势，存在较好的镇痛效果，较低发生不良反应的比率[15]。

股神经在机体当中存在较为广泛的覆盖面积，骨神经在髂肌与腰大肌之间下行，发自腰2神经丛～腰4神经丛，分出很多的皮支及肌支；而肌支主要对髋关节及膝关节进行支配[16]。隐神经是最长的股神经终支，同时也是最长的皮支；其能够对很多肌肉活动产生支配作用。对股神经进行阻滞之后，可以有效的缓解股骨中上段骨折患者因为疼痛而造成的身心痛苦，这也是FNB的理论基础。

FNB操作中，决定镇定效果的一项决定性因素就是在神经周围当中镇痛药物的扩散程度[17]。而这则受到不同患者的个体因素、阻滞定位方法等很多因素的影响[18]。在临床中进行FNB定位时，常用的方式包括超声定位、神经刺激器定位、异感定位及解剖标志定位等。异感定位及解剖标志定位这2种方式全部都得属于盲探法，无法对药物的扩散情况进行有效、直接的观察，所以无法有效的保证镇痛效果；且盲探在视野方面较为狭小，较少的了解周围组织，在进行探索定位的过程当中，十分容易损伤周围的神经及血管[19]。相比异感定位及解剖标志定位，神经刺激器在定位效果方面有部分的提高，但无法实现完美的定位效果[20]。神经刺激器定位过程当中依旧会不可避免的损伤组织及神经。而超声定位相比上述其他的各种定位方式，存在更加明显的优势。在超声定位的过程当中通过超声扫描检查显影来实施定位，能够直接可视定位位置；还可以通过临床医生的可视辅助下对神经结构进行明确，对穿刺位置及导管位置进行确定，对药物扩散的情况进行观察，所以能够有效的确保定位准确性，使得FNB的镇痛效果显著提高，降低在FNB操作过程当中不必要的组织及神经损伤，降低发生相关不良反应的风险及比率，在临床当中更加广泛的应用，且价值被肯定。

近年来B超技术不断发展，穿刺神经实施阻滞麻醉在临床中的成功比率也得到明显提升，且操作频率及麻醉药物用量都显著减少[21]。B超引导下实施神经阻滞能够回访观察麻醉操作记录，通过B超辅助下能够更加准确进行麻醉操作，能够对药物的扩散情况进行直观观察及控制，显著降低了在操作过程当中可能发生的相关风险，提高安全性[22]。此外，通过这一镇痛方式，B超探头进行围绕股神经进行45°旋转，使得股神经、置管方向及穿刺针都呈45°，而置管方式为平面内技术，操作较为简便，可显著降低发生相关不良反应的比率，更加适用于老年患者群体。

对镇痛效果进行有效评估的一项重要指标就是疼痛评分。VAS评分是临床当中最简便易行且直观的一种自评方法，能够良好的评估疼痛[23]。本次研究结果提示，镇痛72 h后，研究组AVAS评分、PVAS评分、RVAS评分水平均低于对照组（P＜ 0.05）；研究组干预后按压PCIA总次数及有效次数均低于对照组（P＜ 0.05）。结果充分表明，B超引导下FNB能够更加有效缓解患者术前疼痛的情况。本次研究中FNB操作过程中使用的麻醉药物为罗哌卡因。罗哌卡因属于全新的一种酰胺类长效局部麻醉药，其镇痛效果良好。罗哌卡因的药物化学结构为单一左旋式异构体，相比右旋式结构，其在毒副作用方面更小，且可以更长的维持药效时间；临床特点为作用时间长、毒性低等。罗哌卡因的药理特点主要包括以下几个方面：（1）可以显著的运动分离及感觉阻滞，较低的使用浓度就能够让患者的感觉神经被阻滞；而较高的使用浓度会让患者发生外科麻醉的效果。使用罗哌卡因进行FNB，可以同时实现麻醉镇痛及感觉神经阻滞的双重效果，使得患者的疼痛得到有效缓解，效果理想；（2）较小的毒副作用，发生不良反应的比率及风险性较低，不会出现严重性的心脏毒性；（3）较长的持续镇痛作用时间。

镇痛过程当中较为常见不良反应包括低氧血症、尿潴留、呕吐及恶心[24]。而不良反应的发生跟用药剂量之间存在着十分密切关系，假如用药剂量更多时，发生相关药物不良反应的风险性就更高[25]。发生不良反应既会使得患者原有疾病的不适感显著增加，同时还会影响患者镇痛效果。而为了确保稳定持续的镇痛效果，通常又会增加镇痛药的使用量，如此往复，形成一种恶性循环[26]。但是需要注意的是，不管是何种镇痛方式都有可能会引发患者发生相关药物不良反应。本次研究结果提示，研究组干预后不良反应均低于对照组（P＜ 0.05）。相比口服镇痛，B超引导下FNB能够在使得镇痛药物在股神经发生直接作用，优势为作用时间长、起效时间短。在充分确保有效的镇痛时，使得药物用量显著降低，因此使得降低发生相关不良反应的比率。

综上所述，给予FF患者在术前镇痛时应用B超引导下FNB，可更为有效缓解患者的疼痛感，镇痛效果理想，且不良反应较低。